以前只治病,现在要“治未病”,三明医改打破医院和疾控壁垒(南方都市报)
来源:三明市卫健委信息科 时间:2020-11-30 08:15

  5月末,柳术芬确诊了糖尿病。

  当时,社区医院正组织医生在辖区内做慢病筛查。柳术芬在微信群里看到通知后也去做了检测,但血糖仪上显示的数字超过了19,这个结果很不乐观。

  “毕竟测的是随机血糖,我们就建议她第二天来抽一个空腹血糖。”福建省三明市徐碧街道社区卫生服务中心主任医师田玉椿介绍。但到了复查时,柳术芬的空腹血糖依然超过16,这远高于6.1的正常最高值。

  “当时心里肯定是不好受,年纪轻轻的就得这个病,我听人家说,不管是吃还是玩,肯定都没有那么随便了。”柳术芬只有43岁,她曾经在纺织厂工作,后来去了商场工作。去年为了监督家里装修,柳术芬当上了全职的家庭主妇。

  但没想到,糖尿病已在不经意间缠上了她,血糖需要尽快得到控制。“空腹血糖超过16,已经达到我们往上级医院转诊的标准,” 田玉椿介绍,当时社区医生帮柳术芬预约了三明市第一医院的专家,次日,柳术芬就见到了内分泌科医生郑俊敏。

  随后,柳术芬被安排住院,经过一周的治疗,血糖得到控制。

  

  就医者在福建省三明市第一医院收费处缴费。(资料图) 新华社发

  主动筛查管理

  柳术芬的下一站,是回到社区,接受社区医生的长期慢病随访与管理,帮助她持续控制血糖。

  “血糖调整完以后,就归我们社区这边管理和随访,如果在管理过程中发现血糖控制不稳,我们还会给她转向上级医院接受治疗。” 田玉椿介绍。

  这套帮助柳术芬快速送诊、治疗的系统,与三明市在2017年建立的紧密型医联体有关,这是三明市第三阶段医改的关键举措之一。这一阶段的开始,也标志三明的卫生系统在向“治未病”转变。

  据了解,三明市首先打破了各级医院单打独斗的情况,将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体,组成“总医院”,在县域内建立医院+乡镇卫生院和社区卫生服务中心+村卫生所和社区卫生服务站的三级一体化卫生健康服务网络。

  这对慢病管理有何作用?据徐碧街道社区卫生服务中心护士谢金介绍,他们会定期在辖区内组织慢病如高血压、糖尿病等筛查,将筛查出的患者纳入随访管理的信息系统。

  据介绍,对于辖区内的慢病患者,他们每三个月做一次随访,如果控制效果不佳,还会在两周内再次随访。一旦达到“临界线”,就会安排患者无缝转诊到上级医院治疗。

  在社区开设专家“联合门诊”

  作为医联体的一部分,上级医院的专家也要定期到社区医院坐诊、开讲座。在加强慢病管理的同时,这也可以减轻三级医院的压力。

  “我们慢病一体化工作最重要的切入点,也是患者感受最强的就是高血压、糖尿病、肺结核、重症精神病,”三明市第一医院公卫科主任郭华告诉南都,机构融合以后可以实现慢病的标准化、规范化、一体化管理。

  据她介绍,以前仅有医院公卫科的科员参与这项工作,现在则是和各个科室的专家以及家庭医生组团在社区开设“联合门诊”,并指导、培训基层医护人员和患者。

  “我们的患者普遍年龄偏大,健康知识有所欠缺,需要我们多和他们讲,”郑俊敏告诉南都,在以前由于工作繁忙他们只能完成治疗的任务,无暇对患者做更多指导。而现在,医生们则有更多精力放在对患者的教育上。

  值得一提的是,医院还为患者和医生建立了微信群,有疑问时,患者随时可以在群里提问,医生也会及时解答。

  纳入疾控系统

  新冠疫情暴发以来,疾控系统改革受到关注。如何让预防机构与医疗机构更好合作,实现健康管理的关口潜移,也是各界讨论的重点。

  在医联体的基础上,2019年末,三明市更进一步,设立“医防融合办公室”,纳入各级疾控中心。这打破了医院和疾控的壁垒,让这两类机构共同完成慢病管理、流行病学调查、健康知识普及、医务人员培训、医养结合等工作。

  “我们是国家脑卒中筛查基地,但原来对辖区内患者的年龄、性别等流行病学数据都不太了解。而疾控中心就很专业,我们可以一起去到各个社区做相关研究。”郭华介绍了前述改革后的变化。

  据介绍,各级疾控中心也会派驻专员到医院公卫科办公,需要帮助和互动时,可以马上联络。而在以前,这并不容易。

  “以前是他们做他们的,我们做我们的,” 郭华表示,改革以后,疾控中心会定期为医院提供传染病数据,也会帮助医院检测各种疾病的发病率和控制率的权威报告。这可以帮助医院判断,当前哪些疾病需要加大关注力度,有哪些慢病管理中的危险因素需要提前介入干预。

  

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