三明市卫生健康委员会  

                               2023年3月13日  

（此件主动公开）

三明市医疗质量控制中心管理办法（试行）

第一章  总  则

第一条  为加强医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的建设与管理，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规及规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称市级质控中心，是指由三明市卫生健康委员会（以下简称“市卫生健康委”）设立，对全市各级各类医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的专业组织。

按照质控中心的专业领域和工作方向，质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心等。

第三条  县(市、区)卫生健康行政部门根据辖区实际情况，参照设置相关专业的医疗质量控制机构（以下简称“县级质控中心”），负责本辖区内相关专业的医疗质量管理与控制。

第四条  市级质控中心与县级质控中心、基层单位质控员共同组成本市三级医疗质量控制体系，实行市、县二级管理，覆盖全市各级各类医疗机构。

县级卫生健康行政部门应当每年度将本级质控中心设置和调整情况向市卫生健康委备案，并向社会公布。

第五条  市级质控中心主要质控本市二级以上医疗机构，对县级质控中心进行指导；县级质控中心主要对辖区内的基层医疗机构进行质控管理；基层质控员主要对本单位内的工作及延伸举办的村卫生所进行质控管理。

第二章  组织建设

第六条  市卫生健康委根据本市医疗质量管理与控制需要，结合医疗机构的综合实力、相关技术水平、办公设施、经费保障等条件成立市级质控中心。原则上，同一专业只设一个质控中心，市卫生健康委可根据质控管理需要对质控中心进行撤销、整合。

第七条  市级质控中心挂靠在医疗机构，由挂靠的医疗机构负责承担市级质控中心的日常工作。按照自愿原则，符合下列条件的医疗机构可向市卫生健康委申请成为市级质控中心挂靠单位：

（一）三级医疗机构或市卫生健康委指定的机构；

（二）所申请专业综合实力较强，在本市内具有明显优势和影响力，学科带头人在本市内有较高学术地位和威望，国家级、省级、市级临床重点专科优先；

（三）所申请专业具备完善的医疗质量安全管理与控制体系和良好的质量管理成效，且三年内未发生重大医疗质量安全事件；

（四）具备开展工作所需的办公场所、设施、经费和必要的专（兼）职人员，并保障开展质控工作所需的经费，有条件承担市卫生健康委交办的医疗质量管理与控制工作任务。

第八条  医疗机构申请成为质控中心挂靠单位时，应当向市卫生健康委提交下列材料:

（一）承办市级质控中心申请表（附表）；

（二）本单位在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效；

（三）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件；

（四）拟推荐作为质控中心负责人的资质条件，拟为质控中心准备的专(兼)职人员数量、办公场所、设备、设施和经费情况；拟开展相关专业医疗质量控制工作的思路和举措；

（五）拟申请专业领域的质控工作思路与计划。

第九条  市质控中心主任由挂靠单位推荐并报请市卫生健康委审定同意后确定；原则上由挂靠单位年龄不超过60岁的正式在编在职工作人员担任，并符合下列条件：

（一）具有较好的职业品德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献。

（二）具有较强的业务能力，本专业的学科带头人，热心医疗质量安全管理工作，熟悉、掌握有关法律、法规、规章和医疗质量安全管理专业知识。近三年内未受到任何形式法律法规处罚。

（三）具有较强的组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望。具备正高级职称或硕士以上学历3年以上副高级职称。

（四）具有良好的身体状态和充裕的工作时间，能够胜任质控中心负责人工作。

（五）市卫生健康委规定的其他条件。

第十条  市级质控中心挂靠单位无法继续承担该专业质控工作，由市卫生健康委重新确定挂靠单位。

市级质控中心主任每届任期4年，连任不超过两届，任期结束应重新遴选。市级质控中心主任履职期间因故不能继续履职的，由挂靠单位在1个月内重新推荐人选，并报请市卫生健康委审定同意后确定，直至本届任期结束后重新遴选。

第十一条  市卫生健康委负责组织对挂靠单位提交的材料进行审核，采取公开竞争、专家评审，必要时进行现场审核的办法择优选定。市卫生健康对拟同意成为市级质控中心挂靠单位的医疗机构及质控中心主任人选进行公示。公示期为5个工作日，公示无异议的，由市卫生健康委正式发文公布。

第十二条  市卫生健康委根据市级质控中心（以挂靠单位名义）推荐并结合工作需要，于质控中心挂靠单位确定后2个月内完成各市级质控中心专家组的组建工作。

第十三条  市级质控中心实行主任负责制，配1-3名副主任，设专职秘书1名，专家若干名。市级质控中心依托专家管理，设立专家组，由市、县级医疗机构副高以上职称的本专业专家组成，原则上控制在15人以内，为本专业质控提供技术支持，参与质控决策，参加质控管理。市级质控中心专家组成员和秘书人选由质控中心主任提名，经征求所在医疗机构同意后报市卫生健康委初审，由市卫生健康委批准后发布。必要时，可根据实际设立相应若干亚专业质控组，报市卫生健康委同意后发布。亚专业质控专家组组长应当为该专业市级质控中心专家组成员。

第十四条  市质控中心专家组、亚专业专家组成员调整周期为4年，任期内因故不能继续履职的，不进行增补。

第三章  工作职责

第十五条  市卫生健康委负责市级质控中心的规划、设置、管理与考核，指导全市医疗质量管理与控制，建立信息沟通和联动机制，对质控结果进行通报。市卫生健康委医政管理科（以下简称医政科）具体承担对市级质控中心的各项管理工作。

第十六条  县级卫生健康行政部门负责本级质控机构的规划、设置、管理与考核，督促开展本辖区内的质控工作。指导和督促基层医疗卫生机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构、妇幼保健院等）、民营医院设立专（兼）职质控员。

第十七条  市级质控中心在市卫生健康委领导下，开展本专业的质量控制工作，推动本专业医疗质量的持续改进。

（一）制定相关专业的质控程序、质控标准和工作计划，经市卫生健康委批准后公布实施。

（二）拟定相关专业人才队伍的发展规划，组织相关专业人员的质控培训。

（三）对相关专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据。

（四）在市卫生健康委指导下，定期对医疗机构进行专业质量考核，收集、分析医疗质量安全数据，定期发布质控信息，科学、客观、公正地出具本专业医疗服务与质量安全报告并对报告负责。

（五）对质控存在问题的医疗机构进行指导，督促医疗机构落实质控督查整改建议，跟踪整改落实情况;对质控过程中发现的疑似违法违规情形及时上报市卫生健康委。

（六）建立市、县两级质控工作网络，指导县级质控机构开展工作。

（七）推进相关专业信息化建设，建立质控信息资料数据库，编辑质控信息简报。

（八）完成市卫生健康委交办的其他工作任务。

第四章  工作规范

第十八条  市级质控中心每年2月底前向市卫生健康委上报上一年度工作总结、质量安全报告以及本年度工作计划，并针对存在的问题，提出对策、意见和建议。

第十九条  市级质控中心批准成立后1年内，应当完成本专业质控标准的制定。定期调查本专业的基本情况(含机构分布、专业设置、人员队伍、技术能力和设备配置等)，及时修改完善质控标准，每年根据临床实际，科学制定年度质控量化指标(含单病种质量、专业控制项目等)，质控标准经试行、修订后报市卫生健康委审批后发布。

第二十条  市级质控中心每年至少开展1次质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节、改进措施等内容。

第二十一条  市级质控中心每届至少开展1次岗位技能竞赛，结合各专业质控要点，侧重实操，以赛促学，切实提高专业知识能力和实践操作水平。

第二十二条  市级质控中心原则上每年至少开展1次全覆盖的质控督查，情况特殊不能开展督查的，应报市卫生健康委同意，鼓励以信息化为手段进行督查;督查前应制定督查方案，报市卫生健康委备案，市卫生健康委应对各市级质控中心督查方案进行统筹整合，尽量减少对医疗机构正常医疗工作的影响。相关医疗机构应配合市级质控中心的督查工作。

第二十三条  市级质控中心应在督查结束后1月内将质控督查结果报市卫生健康委，市卫生健康委对督查结果进行审核汇总，并以通报的形式发布。

第二十四条  督查工作中，对于医疗机构专业质控存在的问题，市级质控中心应保留客观证据，场指导、督促医疗机构改正;对于督查不合格或存在严重质控问题的，市级质控中心应将相关情况报市卫生健康委，由市卫生健康委向其主管部门或医疗机构出具整改通知。医疗机构应根据整改通知的要求，切实落实整改工作，并向市级质控中心和行业主管部门书面报告整改情况。市级质控中心负责对医疗机构整改落实情况进行跟踪复查。

第二十五条  市级质控中心出具的质控结论可以作为本市辅助检查结果互认的依据。

第二十六条  质控报告由市级质控中心妥善保存，保存期为5年。

第二十七条  市卫生健康委应加强各质控中心在质控标准、质控范围、督查时间等统筹，确保各质控中心职责明确，界面清晰。

第二十八条  经市卫健审批开展的质控培训、业务学术活动、技能竞赛、督查差旅等费用由市卫生健康委质控专项经费列支。质控中心工作经费实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格执行挂靠单位财务管理要求。质控中心应当遵守相关财务规定，确保经费规范管理和使用。

第五章  运行管理

第二十九条  市卫生健康委负责对市级质控中心挂靠单位、市级质控中心主任实行动态管理，建立退出机制。

第三十条  挂靠单位无法承担质控中心相关工作职责的，推荐人选不符合市级质控中心主任、副主任条件的，市卫生健康委重新遴选质控中心挂靠单位及主任、副主任。

第三十一条  市级质控中心举办的培训班和业务学术活动，应按照规定列入市级继续医学教育项目管理。

第三十二条  质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：

（一）未经市卫生健康委同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动。

（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。

（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。

（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。

（五）不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制红头文件。

（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。

（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第三十三条  专家组成员、亚专业专家组成员以及质控中心相关工作人员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家委员和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

第三十四条  各级质控中心应当加强对本中心专家委员和工作人员的日常管理与考核，发现违规行为应当立即纠正并在职责范围内按照有关规定处理。

第三十五条  市卫生健康委对市级质控中心建立年度考核制度；考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。

第三十六条  市卫生健康委根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对市级质控中心挂靠单位进行动态管理：

（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不做调整：

1.管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次的；

2.管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。

（二）管理周期内发生2次年度考核不合格的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选。

（三）挂靠届满按照本规定重新遴选质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可以参与遴选。

第三十七条  质控中心出现本规定第三十二条规定相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选，且4年内不得申请作为新成立其他专业质控中心的挂靠单位。

第三十八条  专家组、亚专业专家组成员和质控中心工作人员出现第三十三条规定相关情形且情节严重的，或长期不承担质控中心安排的工作任务的，应当及时调出专家组、亚专业专家组，由挂靠单位依规予以处理，触犯法律法规的，移交司法机关，依法追究法律责任。

第三十九条  质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须转换成电子版进行保存。市级质控中心挂靠单位变更时，相关质控管理工作及资料应于市卫生健康委发布变更通知后1月内妥善、完整地进行交接。

第六章  附  则

第四十条  本办法由市卫生健康委负责解释。

第四十一条  本办法自印发日起施行。

附件：三明市医疗质量控制中心申请表