为了打好慢性病管理攻坚战，提高慢性病防控水平，近年来，明溪县总医院利用专家指导、家庭医生签约服务、健康引导、信息化支撑等多措并举，努力提高慢性病管理水平，提升整体服务能力，不断形成“大健康”“大卫生”理念下健康教育与健康促进、预防、治疗、管理康复等一体化的服务流程。 

　　专家指导。从2018年开始，县总医院就着手开展慢病一体化管理工作，定期对控制不满意患者进行健康宣教和用药指导，并对分院全科医师进行糖尿病、高血压等慢病诊疗培训。同时，通过远程会诊、教学查房、技术培训等多种渠道对他们进行传、帮、带，不断提高对慢病患者的管理与治疗水平。 

　　团队服务。县总医院现有家庭医生签约服务团队56个，参与签约的家庭医生数94人，家庭医生团队根据高血压、糖尿病患者分层制定个性化的一体化管理服务包。目前，签约糖尿病一体化服务包患者666名，高血压一体化服务包患者3765名。进行个性化管理同时，发放联系卡，加强随访沟通次数，畅通绿色转诊通道，减少可预防的慢性病的发病、死亡和致残，提升慢病患者生存质量，降低高危人群发病风险，努力为群众的健康保驾护航。 

　　健康引导。盖洋、雪峰、胡坊、沙溪等分院建立健康小屋，配备自助健康检测设备和值班医生，可为群众提供一站式身高体重、体温、血压、血糖检测，对居民的健康进行全面评估，提供健康建议、运动建议、饮食指导、用药咨询和签约服务，并进行患者随访。 

　　信息支撑。将搭建慢病一体化管理平台，为慢性病患者专门建立慢病一体化管理系统，让管理更专业、更系统、更规范、更到位。（明溪县总医院宣传科）