每年，这个时候，全国上下都在讨论一个词，两会。要么迎来，要么期待。或是因了十三五攻坚之年的原因，2019年的两会，总显得格外重大、意义非凡。

　　在经历去年两会国家组织机构的重大调整，在重新优化卫健委、药监局等医改相关部门的管理职能，在正式成立国家医保局之后，我们迎来了一个步入深水区、啃硬骨头的医改第十年。

　　如今，2019年两会在即，我们不妨回头看去年来时的路，这一年国务院都点赞了哪些医改典型？他们做对了什么？2019，会全国推广吗？

　　一、上海：带量采购已全国试点 

　　2018年9月，国家医保局正式挂牌3个月之后，4+7带量采购强势来袭。

　　先是药股上千亿市值应声集体蒸发，后是中选品种药价大幅跳水，这个脱胎于上海带量采购的4+7模式，自诞生之日起，就一石激起了千层浪。

　　与上海带量采购模式相比，国家带量采购政策在参考上海市带量采购政策的基础上，做了一定程度上的修改和完善，相比上海而言，有以下几个特点：1）竞争格局好的品种可获得更多的议价权； 2）更强的力度保证合同供应量；3）回款更有保证。 

　　（全国带量采购与上海带量采购的同与不同）

　　有业内人士认为，带量采购意味着将医保药品目录制定、医保支付价的确定和药品采购价的谈判三者合一，最终呈现的结果虽然是药价下降，但形成一个相对合理的医保支付价，是此轮医保带量采购及其后续措施所最终希望达到的目标。

　　二、三明：医改典型的头号C位 

　　三明，三明！如果以2009年新一轮医改为时间点开始算起，10余年来，被新闻联播独家报道、被国家医保局局长走访调研的医改典型，似乎只有三明一例。

　　总体来看，三明医改成功的关键在于，敢于突破省级药品集中招标采购不得“二次议价”的禁令，以“限价采购”为名，与药品生产流通企业进行“二次议价”；通过“标外压标内”“标外换标内”等手段，挤压药品中标价中的水分、压缩药品回扣和返利的空间。而更为核心的是，三明医改在坚持“政府主导”的前提下，成功建立了“医药、医保、医疗”三医联动的改革路径。

　　1.医药改革：整顿环境、限价采购、二次议价 

　　（1）首先对医药企业、医疗机构、医务人员严格监管，切断医药行业内不正当的利益输送；

　　（2）实行二次议价，通过医药生产企业在省标的基础上，通过两票制、医保结算等措施挤压药品水分，还原药价。并与宁波、乌海、珠海、玉溪签约开展联合限价采购，价格联动。

　　（3）严格药品与用药监管。筛选129种辅助性、营养性、疗效模 糊、高回扣的药品进行跟踪监控，严控抗生素的使用；药品采购实行“一品两规”;规范药品“一品多名”等现象。

　　2.医保改革：三保合一 

　　（1）市级统筹，提高基金风险分担能力与使用效率；

　　（2）经办机构、医保部份报销标准三保合一；

　　（3）改革付费机制，发挥控费作用。实行单病种付费、次均费用限额付费、进口药品限价、中药全额报销结算等措施发挥医保 控费、促发展的杠杆作用。

　　（4）多措施减负。建立住院周转金制度、第三次精准补偿、便民门诊等为患者减负，建立预付配送企业结算款制度为企业减负。

　　（5）药品零加成，彻底切断医院与药品费用的联系。医院由于药品差价减少的收入通过提高医疗服务费(86.8%)、财政补贴(10%)、医院自身消化(3.2%)等途径进行弥补。

　　3.医疗改革：年薪制、提升医疗价格 

　　（1）建立科学考评体系，实行院长年薪制。6大类40项院长考核指 标促进院长加强对医院医疗质量、服务能力提升的管理。院长年薪由财政支付。

　　（2）提高医疗服务收费、增加医院可支配收入。通过医保核算，调 整床位费、护理费、治疗费、手术费、诊察费等劳务性收费水平。

　　（3）工资总额控制，医务人员目标年薪制、年薪计算工分制。在总额控制下，根据不同级别、不同岗位开展薪酬分配。

　　虽然关于三明医改的争论从未停止，但不可否认，三明的“三医联动”改革路径，及破釜沉舟的改革勇气，都给当时的中国医改带了巨大的震动与启发。

　　三、玉溪：DRGs模式的先行者 

　　虽是云南省的地级市，但2016年以前，玉溪远没有同省的大理、西双版纳那样为国人所熟知。而就在这一年，玉溪因在全市9 家县区人民医院（二级医疗机构）全面推行新农合DRG 支付方式改革，而名声大噪。

　　作为全国率先实行全口径全病种按DRG付费的城市，玉溪自然受到了国务院的高度关注。近日，国务院医改领导小组秘书处也向玉溪发来感谢信，对玉溪市2018年及长期以来对医改工作表示肯定。

　　善于借助外力，分阶段推进，是玉溪DRG改革能够成功的关键。这一年，玉溪市在此前新农合493个付费病组推广的基础上，在全市规模最大的玉溪市人民医院推行了DRG付费模式——付费病组高达531个，付费险种涵盖城镇职工和城乡居民医疗保险两个险种。

　　1.强技术、重数据、抓精准 

　　DRG付费模式有两大关键基础：一个是电子病历，一个是成本核算。没有电子病历分组数据就不会精准，没有成本核算就测算不出准确的定额支付标准。而想要紧抓着两个关键基础，则需要强大的技术及精准全面的数据支持，玉溪从一开始就用成本作业法替代了传统会计成本法，前后共花费半年时间，研究了二十多版解决模型，才敲定最终的解决方案。

　　2.搭建高效卓越的运营体系 

　　为更好的推进DRG付费方式改革，确保整体方案长期、有效运行，玉溪在参考国际先进经验及自身富矿数据的基础上，提出了“日常审核抓典型、年度考核控指标、长期评价做价值引导”的理念，并依据历史数据，总结归纳各病组资源消耗情况，构建了新一代DRG 审核模型，于2018年8 、9两个月对玉溪6 家医院进行了审核，成功筛选出近300 份高度疑似违规病例，及时控制了分解住院、低标准入院、高编码等不良现象的出现，保障了整个DRG 支付体系的有效运行。

　　博观约取，厚积薄发。玉溪DRG付费改革的成效，也逐渐显现。2017 年，玉溪市实行DRG 付费的10 家医院医保基金支出增长率仅为5%，较全市12% 的医保基金支出增长率，降幅近60%。同时，2017 年这10 家医院获得结余留用收益5000 余万元，平均留用率5.75%，而住院次均费用增幅也由2015 年的8.9%，下降到了1.91%，降幅近80%，有效控制了患者负担的增长。改革已经激发了医院主动控制成本的内生动力，从而实现了医保、医院、患者多方共赢的有利局面。

　　毕竟是改革开放潮流涌动的中国，医改的方向和路径也并非只有一种，这些医改典型未必都能全国复制，但改革的理想和方向，似乎已成为这个时代医改稳步步入健康发展轨道前夜的巨大象征。

　　期待两会，也期待未来。