福建范本!县乡村一体化医共体模式这样打造

发布时间: 2019-09-11 16:34   来源:三明市卫健委信息科    字号:

  今年年初,在院长职位已经做了17个年头的廖冬平,从将乐县总医院调任永安市总医院担任院长。作为“县乡村医疗一体化”改革最早的推动者,如今又面临着如何实现“市县乡村医疗一体化”这一进阶挑战。而对于廖冬平来说,他喜欢这种突破新未知的感觉,虽然知道挑战很大。

 三明市永安总医院院长廖冬平(原三明市将乐县总医院院长)

  廖冬平是三明医改的深度参与者,懂顶层设计,也知道如何去践行,永远冲在第一线。他是三明医共体即总医院模式的发起者之一。在有着绿色氧吧之称的福建三明,“医学界”见到了这位医改创新明星院长。

  从“县乡”到“县乡村”的医疗一体化

  如今火热的医共体概念,三明是最早探索并施行的。三明主推的县乡村一体化医共体称为总医院模式。

  早在2014年,时任将乐县医院院长廖冬平,在将乐县进行了县医院与中医院的整合以及县乡医疗一体化的尝试,并于该年底全部整合完毕。

  那时候廖冬平开始思考,不能把村一级丢掉,并与县领导沟通了此想法。2015年底,将乐县人民政府发文推进县乡村一体化资源的整合,将乐县“县乡医疗一体化”试点扩展到了“县乡村一体化”,这便是将乐县医共体即“总医院模式”的前身。

  从分级诊疗角度看,卫生院交到总医院手中,有力推动了医疗资源下沉及基层卫生院的能力提升。

  三明医改的顶层设计者和推动者詹积富是廖冬平最佩服的人,詹积富提出的“乡办村所”理念有力推动了廖冬平的县乡村医疗一体化构想的落地。

  詹积富的老家尤溪县同属三明管辖,是三明市面积最大、人口最多的县,也是福建省山区第一大县。尤溪县是典型的“大县小城关”格局,村到乡、乡到县的路途都非常遥远,为了让村里的百姓看病方便,詹积富想让医保深入到村中。医保进村固好,而谁去规范村医行为,保证他们不去盗刷医保资金成为摆在面前的现实问题。

  为此,2016年,詹积富在三明全市一盘棋统一铺开了“乡办村所”工作,即由乡办卫生院到满1000人口以上的行政村办至少一所卫生所,不满1000人的村可以两个村合起来办一个卫生所。

  “乡办村所”恰好将廖冬平县乡村医疗一体化的模式串了起来。2016年,将乐县真正实现了县乡村医疗一体化,每个医疗机构都可以监管到位,医生的行为不至于乱来。

  在廖冬平看来,看似把乡镇卫生院的管理权由卫生局交由总医院的一个小转变,却是一个非常大的体制创新。

  “体制规定了哪些活是你该干的,如果没有这样的体制基础,即使你的机制再活也走不远。”

  公立医院改革是医共体推进前提

  县乡村医疗一体化,本质上是资源的整合。县域医共体中最重要的组成是县级医院,要让县级医院“以大带小”带好乡、村卫生院的发展。其前提是以“三医联动”推动公立医院的改革,公立医院的改革如果做不好,就会与基层争资源,最后起到的作用不是强基层,而是把基层搞得更弱了。

  2012 年,三明在国内率先实现“三保合一”,成立了医保管理中心,启动三医(医药、医疗、医保)联动改革并一直持续至今,在全国树立了标杆。

  在廖冬平看来,“三医联动”的公立医院改革是医共体建设的基础,是为医共体保驾护航的。

  只有把公立医院改革这块最难啃的骨头啃下了,分级诊疗制度的实行和“以治疗为中心向健康为中心转变”的健康中国战略才有实践基础。

  廖冬平认为医共体的建设不能贪快,“从公立医院改革到分级诊疗制度建设,再到以健康为中心的转变,一步一个脚印非常重要,改革要扎实稳步推进,不走回头路。”

  总医院模式让“强基层”落地

  “基层首诊”是分级诊疗方针的第一句,也是重点和根基所在。以前乡镇卫生所的医生水平差,老百姓对于基层医生没有信任感,宁愿跑很远去县城也不愿意在卫生所看病。所以,要实现“基层首诊”的目标,强基层是基础。

  如何强基层,就要让好医生下沉到基层去,同时提升基层医务人员的技能素质。医生下基层帮扶的工作很早就有,之所以一直流于表面未能真正沉下去,原因在于大家不是目标共同体,各方积极性很难调动。

  而在总医院的体系下,无论是县医院还是乡镇村所,都是总医院大家庭的一部分,大家方向一致、利益相关,才能将下沉基层、提升基层的工作落到实处。

  廖冬平在总医院建设完成后,提出了“管理下沉、人才下沉、病种下沉”的三下沉方针。管理下沉即将总医院的一套管理方法和理念下沉到乡镇村所,建立统一高效的管理体系,这是推动医共体工作执行到位的基础;人才下沉是关键,人如果沉不下去,很多东西都实现不了,尤其是专家资源的下沉;病种下沉同时也是技术下沉,让基层掌握沉下去的病种如何看。

  将乐县规定一级甲等卫生院下沉85个病种,一级乙等、丙等卫生院下沉75个病种,对于“以防为主”的村卫生所目前主要以掌握18种常见病种为主。

  除了医疗资源下沉,另一个强基层的重要方面是加强基层医生的教育,修炼内功。在将乐总医院北院(原县中医院)建有三明地区最好的临床培训中心,同时也是福建省中医药大学的教学医院,这在一个县医院是很少见的。

  培训中心设置有先进的模拟诊治中心,提供孕产、急救、针刺、儿科、护理等全面的医生技能培训任务;中心内的远程教学中心,让基层的医生不用跑上来,即可随时远程听县医院专家,甚至是省市全国专家的讲课。在学习技能的同时,也让乡镇村医有了更好的归属感,那种属于总医院大家庭的感觉,对于提升他们的工作积极性帮助很大。

  信息化平台让慢病管理实时高效

  除了强基层,廖冬平提出的另外一个重点是改变医疗服务模式,“医生不能光等着病人上门,尤其是对于乡镇卫生院,病人都不信任你,你能等来吗?”

  由此,廖冬平努力推动家庭医生签约工作,医生变“等病人来”为“主动上门”,有病治病,没病就做好预防等公共卫生工作,将基层卫生院作为防治结合点的作用充分体现,尤其是在慢病防治方面。

  国家对慢病防治工作的重点高血压和糖尿病的预防提出的要求是每年4次血糖血压监测。在廖冬平看来,这显然远远不够,这样的检测数据很难真实反应病人的情况。

  对此,廖冬平想到了利用信息技术手段来做好慢病管理。在将乐总医院任院长期间,廖冬平着力打造了“将乐县健康大数据管理平台”。在全国县级医院中,廖冬平是第一个吃螃蟹的人。

  廖冬平对该平台的定位是县域健康管理中心:以国家基本公共卫生内容为基础,突出重点,以医保资金包干为保障,以家庭医生签约服务为抓手,以信息化智能化为手段, 集群众健康数据的搜集、分析、开发、运用为一体的健康服务平台。

  廖冬平认为这样的县域健康管理平台是做好慢病管理的基础前提,“没有这样的平台,家庭医生搜集的那么多的群众健康数据往哪里传,又有谁来分析?”

  不仅是家庭医生上门为患者测量的数据能实时上传平台,廖冬平也让医生们教会慢病患者及其家属通过一些智能化设备自主进行血压、血糖等的测量,数据同样可以上传,实现患者的健康自主管理。若发现血压、血糖超出健康阈值范围,会有短信通知患者及医生,进行治疗干预。

  “健康小屋”的建设也是廖冬平推动慢病防治信息化的一部分,在“健康小屋”配置一些血糖、血压等慢病监控设备,测量的数据实时与县域健康管理平台连接。受限于建设成本等方面的问题,“健康小屋”尚未能在基层全面铺开,这还需要社会各界力量的共同努力。

  廖冬平对于医疗信息化的推动不仅是慢病防治,在诊断领域,他主导推动了总医院“医学影像中心”和“远程心电诊断中心”建设。在乡镇卫生所做的检查会同步上传到中心平台,由总医院的医生给出诊断结果再告诉基层医生,对于一些疑难的病例也可以通过云平台与省市医院专家共同诊断,极大提高了基层诊断相应能力,避免基层经常出现的因为诊断不对而延误病情的情况。

  在信息化助力下,慢病防控不再受限于医生的数量,真正实现了对疾病的实时管控。而随着智能可穿戴设备的普及和5G时代的到来,信息的监测和传输将更为便捷,信息化将带来慢病防治领域的大变革,这一点廖冬平看得很远,也是最早将其落地实践的。

  将乐县的“县乡村一体化医共体模式”,在整个三明市得以推广。2018年福建省医改小组更是将这种模式向全省的41个县进行推广,廖冬平可能也未想到当初他在小小的将乐县的一次试点突破,后来竟成为全省学习的范本。而如今在永安总医院,“市县乡村医疗一体化”的新挑战以及更多的医疗创新等待着他去破局。

 

  本文首发:医学界智库

    本文作者:蔡鎏

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