为进一步学习国家政策和广西壮族自治区医共体建设方案，了解、学习全国先行先试地区的先进经验，在广西壮族自治区卫生健康委基层卫生健康处指导下，广西医科大学卫生与健康政策研究中心，健康县域融媒、中国县域医共体网、医共体学苑联合举办了“广西紧密型县域医共体建设远程培训班”。为了让更多人了解授课内容，特在健康县域和县域医共体微信公众号上《专家说》专栏，刊发专家授课精粹。本期刊登：三明市卫健委党组副书记、副主任于修芹所作《以医保支付方式改革为杠杆，构建整合型医疗卫生服务体系》主题报告中的重要内容和精粹观点。

　　“医保是关键，是连接医疗卫生服务供给方与需求方的纽带，在医改中具有杠杆调节的作用，是推动医改的‘主引擎’。”三明市卫生健康委党委副书记、副主任于修芹在“广西紧密型县域医共体建设远程培训班”会上作上述表示。 三明医改从2012年开始，始终坚持问题与目标双导向，以公立医院综合改革为切入点，统筹推进 “三医联动”改革，2019年11月国务院深改小组发文在全国推广“三明模式”。在此次培训上，于修芹围绕《以医保支付方式改革为杠杆，构建整合型医疗卫生服务体系》这一主题，介绍了医保支付方式改革的重要性、基础性以及实效性，并结合三明改革经历进行了系统的解读。

　　发挥医保“主引擎”作用 引领医改

　　推进医改离不开“三医联动”。其中，医药是基础，是生产要素，是物耗而非医院收入，仅发挥治病功能；医疗是根本，是服务的组织者、提供者、实施者，是医保费用的支出方，同时，医药也是通过医疗行为为患者服务；医保是关键，是连接医疗卫生服务供给方与需求方的纽带，在医改中具有杠杆调节的作用。

　　“医保在医疗服务体系中，是推动医改的‘主引擎’，既联供方又联需方。医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。”于修芹认为，应综合运用医保支付的价格、评价、监管等手段，实现合理检查、合理用药、合理诊疗；通过医保支付方式改革，调节医疗服务行为，解决深层次矛盾问题，才能引导医疗资源配置；结合医保支付方式改革，建立差别化报销政策，综合应用医保、医疗、价格等手段，建立分级诊疗模式；通过医保支付方式改革，引导医疗机构加强疾病预防，遏制医疗费用急剧增长和慢病致死率升高的势头。

　　2012年开始，三明开始统筹推进 “三医联动”改革。先后经历3个阶段：第一个阶段，治混乱、堵浪费，实行重点药品监控、治理流通领域药价虚高、规范医疗行为等措施；第二个阶段，建章程、立制度，打破条条框框，理顺政府管理体制，确立起“三医联动”“两票制” “年薪制”“三保合一” 等改革的“四梁八柱”。当前，已经进入了第三个阶段，即治未病、大健康，以组建总医院为载体，以医保支付方式改革为切入点，转变服务模式，为群众提供全方位全过程全周期的卫生健康服务。

　　建“4个”机制 助力医共体建设

　　医保支付方式改革给三明组建医共体打下了坚实的基础，主要通过组建紧密型医共体，构建以健康为中心的整合型医疗卫生服务体系。

　　◆运行管理机制。在县（市），将县域内所有公立医疗机构整合为一体，建成10个总医院。在市区，由市第一医院和中西医结合医院分别整合区属医疗机构，组建2个紧密型医联体，建立了高效运营的管理体制。

　　◆资源整合机制。整合县乡两级卫生资源要素和功能，实行人财物统一调配，建立市县乡村一体的基础服务网络，推行检查、检验结果互认，提高优质资源规模化、集约化利用水平。

　　◆权责落实机制。实行党委领导下的院长负责制，党委书记、院长分设；实行“一支笔”审批制度，赋予总医院办医自主权；配备总会计师、增设行政副院长，设专职纪委书记。

　　◆标准服务机制。设置不同业务服务板块，由总医院进行统一管理，实现规范化、标准化。 在顶层设计上，推动医疗资源优化配置。全市12个县（市、区）作为一个诊疗区，同等级医院执行同等标准报销，引导参保者与基层医疗卫生服务机构签约首诊服务，协同推进首诊负责制、分级就诊制、双向转诊制，综合实施门诊统筹。 监督管理，促进诊疗行为合理规范。严格控制大处方；严格控制大检查和抗菌药物使用；实行医保医师、药师代码制管理；建立服务监督平台，启动在线监控审核系统和“三保合一”系统；实行医院周转金制度。 服务体系，引导患者首选基层就诊。“三保”整合过程中，坚持参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”，为“药价保”顺畅联动奠定基础；“三保”整合后，实现用药目录、诊疗目录、服务标准“三统一”；取消基层住院起付线，提高报销比例；开通医保报销端口到村（社区），便民利民。

　　医保杠杆撬动 促建整合型医疗卫生服务体系

　　近年来，三明市通过积极探索医保支付方式改革，形成了总额控制下以C-DRG收付费为基础，按项目付费等多种支付方式共存的多元复合式支付方式。有效的引导了群众有序就医，促使医院合理用药，控制成本，较好的激化医疗机构规范诊疗行为，促进了整合型医疗卫生服务体系的建立和完善。

　　◆促进医院精细化管理。在政府承担医院投入保障责任的基础上，发挥医保基金指挥棒作用，先后进行了7次医疗价格调整，引导医院不断提高科学化、精细化管理，优化收入结构。

　　◆落实分级诊疗。将医保基金总额包干给总医院，明确结余的医保基金可直接纳入医疗服务性收入，健康促进经费可以从医疗机构的成本中列支；建立浮动工分制，且下派医生一般诊疗费按下级机构标准收，差额部分由医保基金全额补足；将基层门（急）诊量占比、医生下乡巡诊、家庭医生签约服务等指标作为医生职称评定的重要依据。

　　◆推动医防融合。实施提高健康素养“六项行动”计划；开展慢性病一体化管理；针对6种慢性病患者免费提供39种限定的基本药物。全市高血压、Ⅱ型糖尿病、严重精神障碍患者规范管理率分别为77.5%、76.53%、82.57%。

　　◆提升诊疗水平，营造竞争环境。在同一诊疗区报销政策作用下，患者自由选择医院就诊，迫使总医院通过打造自己的优势专科、优势品牌，吸引患者。实行C-DRG收付费改革。病种组数达800组，实行“同病、同治、同质、同价”，激励医院不断提高医疗服务质量和医院管理水平，挖掘降低医疗服务成本空间。

　　◆扶持祖国医药。出台了一系列医保倾斜政策，扶持中医药事业发展、鼓励就诊中医。2013年，增收中医辨证论治费，主任医师每人次10元，由医保基金统一报销；2015年，增设中药饮片药事服务费，20元/人次，由医保基金全额报销；2018年，中医药门诊起付线由1200元下降至1000元，超过起付线的推拿等中医非药物治疗费用均可报销。

　　改革成效显著 国务院全国推广

　　经过8年多的改革探索实践，三明市初步实现患者、医生、医院、财政（医保基金）等多方共赢，受到各级各方充分肯定。

　　2019年县级以上公立医院医药总收入32.8亿元，全市县级以上公立医院2012-2019年医药总收入年均增速为8.19%；2011年至2019年，三明医疗服务性收入从3.11亿元增加到了13.31亿元，药品耗材收入从10.15亿元降低到10.02亿元。

　　截止2019年，三明医疗服务占比从11年的8.37%增加到了40.59%，检验化验收入比从21.55%增加到了25.8%，药品耗材收入比从60.08%降低到了33.61%。

　　2019年全市公立基层诊疗量占比41.87%，同比提高1.27个百分点；新技术、新项目从2011年的51项上升至2019年的290项，增加了4.69倍；在建重点专科数（含院内重点专科）从2011年51项上升至2019年97项，增加90.20%；参保患者出院病例中按C-DRG结算的占74.77%。

　　经过8年多的改革探索实践，三明市初步实现患者、医生、医院、财政（医保基金）等多方共赢，受到各级各方充分肯定。十八大以来，习近平总书记主持召开40次中央深改组会议、11次中央深改委会议，共17次研究医改，有4次涉及三明；国务院连续三年4次对三明医改工作进行激励表扬。2019年11月6日，国务院医改领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，总结推广福建省和三明市6个方面的医改经验；2019年12月5日，全国进一步推广福建省和三明市医改经验现场会在三明召开。（王月）