从医药入手，破除以药补医机制，建立公益性运行新机制；用医保管理，实行“三保合一”“招采合一”；在医疗落脚，建立现代医院管理制度和整合型医疗服务体系。 

　　今年5月，三明市因“公立医院综合改革成效较为明显”，获国务院办公厅通报激励。根据国务院办公厅通报，2020年国家将对三明市在公立医院综合改革中央财政补助资金分配中予以倾斜，安排奖励资金500万元。

　　海报设计：人民数字福建-林雅婷、夏菁  

　　打破壁垒 三医联动

　　2012年，福建省三明市发起了一场改革——从监控重点药品开始，进而以药品耗材治理改革为突破口，深化医药、医疗、医保“三医”联动改革。三明市着力破除体制机制障碍和利益藩篱，以全市22家县级以上公立医院为重点，实行市、县、乡、村统筹推进。 

　　具体来说，实行药品耗材联合限价采购，推进医疗服务价格调整、薪酬分配制度创新、医保支付方式改革，并不断深化药品限价采购制度、医保结算标准、医疗共同体建设等“三医”改革。这场改革当年就使职工医保扭亏为盈，不仅缓解了看病难、看病贵，还推动医疗体系从以治病为中心转向以健康为中心。 

　　习近平总书记在中央深改组第21次会议听取了三明医改情况汇报；在中央深改组第27次和33次会议上，充分肯定了三明医改；在2019年7月24日，中央深改委第9次会议上，审议医改相关议题时，再次强调要总结推广三明医改经验。 

　　2019年8月22日，全国医改推进现场会在三明召开。国务院副总理、国务院医改领导小组组长孙春兰指出，要加大三明医改经验推广力度，推动新时代医改走深走实、扩大成效。11月6日，国务院医改领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（国医改发〔2019〕2号），总结推广福建省和三明市6个方面的医改经验。12月5日，全国进一步推广福建省和三明市医改经验现场会在三明召开，会上王贺胜副主任再次总结提炼了三明医改经验做法，强调各地要准确把握学习三明医改经验的核心要义，以三明市为榜样，全力推动全国医改工作走深走实，取得更大成效。 

　　“十多年来，不断变换着各种‘身份’，奋战在改革第一线，在临近退休之际，希望由年轻人来继续仍未完尽的医改事业，自己也能从不同以往的角度去观察、去思辨。”这是2019年1月刚从福建省医保局回到三明担任人大常委会主任的詹积富，离任后首次在公开论坛上的感言。 

　　在这场医院、医保、患者、药企的博弈中，三明争取的是“多方互利、多方共赢”，共同的对手是药价虚高现象及医药大部分环节的既得利益者。

　　突破原有利益藩篱，建立新的机制。避免该花的不敢花，不该花的乱花，回归良性的收入结构。当前，三明医改已进入“以健康为中心”阶段，从“治已病”向“治未病”推进，对慢性病的管控持续加强。 

　　防病与治病相结合，组建家庭医生签约服务团队，根据签约服务包要求，定期为签约居民开展履约服务，获取居民的动态健康信息。使家庭医生服务与健康大数据相辅相成。推行“全民健康四级共保”试点工程和家庭医生签约服务，推动优质医疗资源下沉，努力为群众提供全方位全过程全周期的卫生与健康服务。 

　　“大处方”少了 医生收入涨了  

　　医生回归看病角色，通过实行医院全员目标年薪制、年薪计算工分制，打破人员工资与科室创收挂钩的分配模式，遏制医生“开发、制造病人”、过度治疗的创收冲动，切实担负起救死扶伤本职。 

　　严格控制“大处方”，控制次均门诊费用和次均住院费用；严格控制医师处方权，明确普通门诊一次处方的限量，防止医生为拿回扣而开“大处方”“只开贵、不开对”。 

　　在利益调节上，推动“多方共赢”。根据医生职业特点，落实“两个允许”，提高医务人员薪酬待遇，增强职业获得感和认同感。改革8年，医改价格调整转移增加医务性收入计39.8148.74亿元。 

　　如果在医疗过程中，医院有大处方、大检查的行为，不合理超出预算的钱，就需要医院自己来承担，但是如果医院用最节省的方式治好患者的病，管理好患者的健康，省下来的费用就可以变成医院自己的收入。这样一来，老百姓健康水平越好，生病越少，医务工作者拿的工资反而越高，进入良性循环。 

　　把医生到基层服务的时间和成效作为年度考核、职称评定的重要依据。促进从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。引导更多医生常下基层、真下基层、爱下基层。使医生下沉由“蜻蜓点水”变为常态长效。 

　　三明市通过取消医务人员绩效工资与医院收入直接挂钩政策，明确公立医院6项投入由政府承担，医院工资总额计算以医疗服务性收入为基数，让医院与商业化“脱轨”，让医生回归看病角色，通过实行医院全员目标年薪制、年薪计算工分制，打破人员工资与科室创收挂钩的分配模式，遏制医生“开发、制造病人”、过度治疗的创收冲动。与改革前相比，院长年平均工资从11.2万元提高到2018年的32.43万元，医务人员年平均工资从4.22万元提高到2018年的11.34万元，增强了职业获得感和认同感。

　　群众就医无负担 看病便宜了  

　　三明医改不仅在改革理念上符合医改目标方向，制度设计上突破创新，更在实践层面上对于推进公立医院改革具有巨大示范引领作用。 

　　“药”是核心症结。斩断医药与医院之间的利益链条，正是“三明医改”的改革方向与目标，维护公益性是公立医院改革的根本目标。 

　　以三明医改药品限价采购前后，药品辛伐他汀的价格来对比，医改前15.38元，医改后降低到1.32元。 

　　这惊人的降幅是如何做到的？ 

　　从政府开始；然后整治药品；第三是大幅度地提高医务人员的价值；最后是对我们医务人员的整个薪酬制度进行了彻底的改革。破除药品流通旧机制，三明切断医药养医之路。 

　　政府通过实行药品、耗材零差价销售，药品、耗材联合限价采购，遏制药品、耗材价格虚高；医院内部通过控制不合理医疗费用，做到合理用药、合理检查、合理治疗，实现药品、耗材量价齐降。 

　　而药品、耗材挤压出来的水分，20%让利给百姓，80%通过提高医疗服务收费价格转化为医院的医务性收入，用于调整提高医务人员的薪酬待遇。医保基金减少药品、耗材支出，增加医院医疗服务项目支出。 

　　取消药品耗材加成，实行药品耗材联合限价采购，从“价”上挤压水分；规范医疗服务行为，从“量”上挤压水分。通过“量”“价”齐抓，挤压药品耗材流通使用环节的水分，使医保基金支出压力得到有效缓解，为医疗服务价格调整腾出空间。 

　　耗材的价格降了，医生的劳动值钱了，患者的负担减轻了。 

　　三明市不断补充医疗资源短板，推进分级诊疗，降低药品耗材流通费用，规范医疗行为，既解决了百姓“看病难”“看病贵”，又保持了医保基金收支平衡。 

　　通过改革，降低了老百姓看病的费用，城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院由4082元增加到4869元，年均增幅仅2.55%。在全国医疗费用大幅度增长的情况下，三明市看病花钱越来越少。 

　　三明市通过取消医务人员绩效工资与医院收入直接挂钩政策，明确公立医院6项投入由政府承担，医院工资总额计算以医疗服务性收入为基数，让医院与商业化“脱轨”，让医生回归看病角色，通过实行医院全员目标年薪制、年薪计算工分制，打破人员工资与科室创收挂钩的分配模式，遏制医生“开发、制造病人”、过度治疗的创收冲动。 

　　提高看病报销比例，降低看病次均自付费用，让群众看得起病，2019年全市人均医疗费用1734元，远低于全国平均水平。基金可持续，在保障群众基本医疗需要的前提下，减少浪费，防止出现收不抵支，特别是2019年全省医保基金统筹调剂后，三明市预计可获净下拨资金3.79亿元，进一步增强基金运行稳健性，职工医保基金连续7年保持盈余。医生有激励，根据医生职业特点，落实“两个允许”，提高医务人员薪酬待遇，增强职业获得感和认同感。改革8年，医改价格调整转移增加医务性收入计48.74亿元。（邵玉姿 张尹彦 范荣生）