医保基金是人民群众的“看病钱”，其安全规范使用事关每一位参保群众的切身利益。根据《中华人民共和国社会保险法》明确规定，应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围，例如打架斗殴、交通事故等存在明确第三方责任的情形。若参保人员故意隐瞒受伤真实原因、虚构外伤经过，骗取医保基金，即可能构成了欺诈骗保违法行为，将依法承担多重严重后果：一是涉嫌犯罪的，将移送公安机关依法侦查，依法追究刑事责任；二是退回违规报销的医保基金，所有不当得利必须全额退还；三是影响个人信用，骗保行为将记入信用档案。为引导群众依法依规享受医保待遇，现将我市两起涉及第三方责任的欺诈骗保典型案例公开解析，提醒广大参保人引以为戒。

　　案例一：

　　打架受伤谎称意外摔倒

　　违规报销全额追回

　　【基本案情】2024年5月29日，明溪县城乡居民医保参保人黄某某因债务纠纷与他人发生肢体冲突，导致左股骨受伤。2024年6月1日至18日住院期间，黄某某故意隐瞒打架致伤的事实，在《外伤承诺书》中谎称“在家中洗澡因地滑摔倒”，致使本应由第三方责任人承担的35965元医疗费用全额纳入医保结算，造成医保基金多支付13500.02元。

　　【查实处理】2025年2月，黄某某向明溪县人民法院起诉要求对方承担赔偿责任。法院审理后判决对方承担70%的赔偿责任，黄某某自行承担30%。根据《中华人民共和国社会保险法》规定，应由第三方负担的医疗费用不纳入医保支付范围。2025年10月20日，明溪县医保部门接到明溪县人民法院移交的线索后，立即进行核查，并依法将此案移送公安机关立案侦查。2026年1月，明溪县医保部门成功追回应由第三方承担的医保基金多支付部分13500.02元。目前，该案正在进一步侦查定性中。

　　案例二：

　　交通事故谎称自行扭伤

　　时隔数年仍被依法追偿

　　【基本案情】2021年12月13日，城乡居民医保参保人颜某骑自行车时与一辆三轮摩托车发生交通事故受伤。2021年12月16日至27日，颜某在三明市第一医院住院，故意隐瞒被他人撞伤的事实，谎称“自行扭伤”，致使本应由第三方责任人承担的医疗费用全额纳入医保结算，违规骗取医保基金7874元。

　　【查实处理】法网恢恢疏而不漏，尽管时隔数年，大田县医保部门仍成功查实该欺诈骗保行为，依法将此案移交公安部门处理。2025 年 10 月 15 日，颜某到大田县公安局主动投案，如实供述犯罪事实，全额退回骗取的医保基金7874元。最终检察机关鉴于其犯罪情节轻微、有自首及全额退赃等情节，依法作出不予起诉决定。

　　这两个案例给广大参保群众敲响了警钟：就医时务必如实陈述受伤原因和经过，切勿心存侥幸、隐瞒真相。医保基金不容侵犯，任何欺诈骗保行为，无论时隔多久，一经查处必将受到严肃追责。请大家共同守护好医保基金，做守法、诚信的参保人。同时，欢迎广大群众积极参与监督，共同守护好珍贵的“看病钱”“救命钱”，如发现疑似违法违规行为，请及时向医保部门举报。举报热线：0598-8223123。

　　（三明市医疗保障基金中心 供稿）