白露刚过，清晨的山风微凉。泰宁县总医院的巡诊车从县城出发，约一个小时后，沿着弯弯的山路驶入大龙乡善溪村。

　　车刚停稳，等候的村民便围了上来。量血压、测血糖、做B超、心电图检查、开慢病处方、听健康宣教……在这座“搬进村的小型诊所”里，多项服务一站式完成。刚做完检查的村民舒展笑颜，由衷地对医生们表示感谢。

　　善溪村距离县城约50公里，常住人口近800人，山多路绕、村民居住分散。过去，村里不少老人舍不得药费、嫌路途奔波，小病硬扛、慢病拖延，有的甚至拖成重症。

　　十年医改，让山民看病不再难。

　　患者： 路途越来越短 药钱越来越少

　　今年77岁的范福新，有20多年的高血压和血糖病病史。2016年之前，他每个月都要往县医院跑一趟，只能坐班车。

　　“我早上七点出门，到了县医院，挂号窗口排着长队，取药窗口还要排长队，等拿完药再赶班车回到家，都傍晚5点多了。”范福新回忆，以前为了拿药，一整天的时间，耗在了来回奔波和排队上。

　　更让范福新心疼的是药费。那时，有时在县医院拿药，有时图方便以更高的价钱在县城的药店买药，每个月要花100多元。这对于在山里种田的老人来说，是一笔不小的开销。

　　2011年，泰宁县实行药品零差率销售，乡镇卫生院开始配备慢病常用药，但品种还不全。直到2016年5月，善溪村纳入医疗一体化管理，村卫生所也配齐了慢病药。从那以后，范福新连乡里都不用去了，抬脚到村卫生所，就能拿到自己吃了20多年的降压药和降糖药。

　　更让他踏实的是药价。慢病药纳入特殊病种医保报销后，他每个月只要掏十几元钱。“一年省下来，不是小数目。”范福新说，“现在不愁没药吃了，还有健康管家盯着我、管着我呢。”

　　村医：

　　入户越来越勤 底细越来越明

　　范福新口中的“管家”是当了20多年村医的余荣华。在2016年之前，余荣华的卫生所更像一个自负盈亏的“个体户”：缺乏基础药品，管理松散，没有统一的慢病档案，更谈不上定期上门随访。

　　“村民有病叫我上门，刮风下雨也得去；没叫我，我就在诊所，对村里病患也不知情。”余荣华回忆，当时的工作模式很被动，根本不清楚村里到底有多少高血压、糖尿病等慢性病患者；不知道谁家的药快吃完了，谁又因为怕花钱把药停了。

　　2016年，村医被统一纳入乡镇卫生院管理，薪资由卫生院发放，工作流程、药品管控全部标准化。最重要的是，新增了一套完整的公共卫生服务体系，其中就包括常态化的下村入户随访。

　　余荣华的工作节奏彻底变了。邻村显口村常住人口仅200人，没有专职村医，也归他管。“我现在每周都要下村三到五次，入户走访。”他说。

　　起初，入户随访的工作并不顺利。他到一位患有胃病的低保户家做公卫随访，刚一进门，就被对方骂了出来。“他觉得我上门不吉利，怕邻里说闲话。”余荣华说，那段时间，被赶出来、被指责，是家常便饭。有些老人，觉得自己年纪大了，血压高一点没关系，吃药没用还花钱，对他的劝说十分抵触。

　　如何改变村民根深蒂固的老观念？余荣华用了最“笨”的办法：迂回。这家不让进，就先走访隔壁愿意配合的邻居，当着大家的面量血压、测血糖，讲慢病知识。邻居听进去了，身体有了变化，原本抵触的人看在眼里，心思就松动了。加之近些年来，县里乡里不定期有医生下来给村民看病，开展健康讲座、入户科普，村民对慢病管理、健康理念有了更深的认识。

　　“我现在上门，村民们都会热情招呼，多数慢病老人也养成了按时服药、主动诉说身体状况的习惯。”余荣华用了大半年时间，摸清了两个村每一户村民的健康实情。谁家有高血压、糖尿病患者，哪些人行动不便需要代取药，他心里都有一本明白账。如今，在他的电脑系统里，记录着约200名慢性病患者的诊疗档案。

　　机制：

　　“治病创收”少了 “防病尽责”赚了

　　在当天的诊疗现场，余荣华和乡里卫生院的医师认真向县里的专科医生学习。这是泰宁县域慢病三级联动共管的一个缩影，也是帮扶机制落地见效的体现，通过县、乡、村三级协同，实现治疗与管理的上下贯通。

　　每次下乡，泰宁县总医院都会调配数名专科医生（涵盖心血管内科、呼吸内科、内分泌科、肿瘤科等），同时融合精神心理、运动康复和中医服务，开展“传帮带”。泰宁县总医院疾病管理中心主任谢水梅介绍，“不是单纯给病人开药，而是指导进行全维度管理。”目前，泰宁县县级医院的骨干科室与乡镇卫生院结对，常态化下沉带教乡村医生。

　　推动医生主动下沉、精细管理，靠的不只是热情，更是一场刀刃向内的机制革新。通过打破“以药养医”的传统模式，泰宁对全县乡镇卫生院、村卫生所实行人财物统一管理，推行医务人员全员目标年薪制。薪酬考核彻底与卖药创收脱钩，只围绕诊疗质量、慢病管护、群众满意度打分。

　　随着公卫补助、药品零差率补助纳入绩效，余荣华的收入比以前涨了些，守护村民健康所带来的成就感更强了。

　　“管好慢病病人，能增加医保基金结余，同时降低慢病病人的住院率、复发率和死亡率，更有价值。”谢水梅说，工作导向的彻底转变，让医务人员从“治病创收”转向“防病尽责”，主动下乡、主动随访、主动筛查成为常态。

　　数据印证了变化：截至2025年12月，泰宁县医疗服务性收入占比提升了14.57个百分点。2025年，全县医保基金结余1629.57万元。80%的结余资金反哺医务人员薪酬，20%投向人才培养、学科建设和信息化升级。

　　管理：

　　健康送床前 管护“沉”到底

　　义诊结束后，医疗团队并没有马上返程。余荣华领着几位医生，走进了偏瘫患者廖水旺的家。

　　廖水旺有高血压病史，2022年11月，意外摔倒导致中风，此后便无法行走，生活不能自理。他的儿子辞掉工作回村，一边照顾老人，一边做家里的农活。山村到县城来回太远太折腾，他一度陷入“想看病、看不上”的困境。

　　在廖水旺的床前，县医院医生为他做了详细检查，重新评估血压、肢体功能和长期卧床可能带来的并发症风险。

　　随行的康复科医生把重点放在了“教”上。她帮助廖水旺进行床旁康复训练，并手把手指导他的儿子掌握基本的训练方法，反复叮嘱动作要领和训练频率。

　　“坚持做康复训练，就有恢复的希望。”临走前，谢水梅叮嘱廖水旺的儿子：“县里医生会定期下来，乡医、村医也会常来，有情况随时联系，一般不用再往县里跑。”在泰宁，这样的“上门”是慢病分级分类分标管理下的常态。

　　细化管理，离不开数据支撑。泰宁县总医院建立县域慢病管理中心和专门的慢病信息化系统。与公共卫生的通用健康档案不同，这套系统为慢病患者建立更专业、更细化的专属档案，涵盖病情评估、疾病分型、治疗方案制订、随访等全流程模块，并能根据血压、血糖、血氧、血脂等核心指标的控制情况，动态制订下一轮管理计划。

　　在总医院内部，“防筛诊治管康”全链条已经打通：六楼大金湖健康管理中心承担前端筛查体检；二楼县域慢病管理中心负责全流程、全生命周期的管理。以总医院为龙头，全县11家基层分院均设立慢病健康管理中心，274名县、乡、村三级医护人员组成家庭医生团队，对慢病患者实行红黄绿标分级分类管理，推动从“治已病”向“管健康”转型。

　　目前，全县对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性肾病、慢阻肺六大慢病实行全流程管理，在管人群19169人。同时，县域肿瘤防治中心依托数智化平台，对肿瘤高风险和确诊患者实行全流程管理，已分别管理14179人和5053人。

　　泰宁的巡回诊疗车正翻山越岭，把健康管理的触角伸向每一个偏远村落。哪怕山高路远，“药箱”就在群众身边，守护健康的网，越织越密。