党的十八大以来，三明市认真贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的部署，以解决群众“看病难、看病贵”为目标，直面问题，积极探索，积累了一套较为完整的医改经验做法，得到习近平总书记的充分肯定,有关做法被列为“不忘初心、牢记使命”主题教育“贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，在改革发展稳定中攻坚克难”的典型案例。

　　一、三明医改主要做法

　　（一）强化责任担当，推进医改举措落实。各级党政主要领导，分别担任医改领导小组组长和第一副组长，自觉扛起深化医改的政治责任，将各级各部门推进医改情况纳入年度绩效考核，列入重大专项工作奖励，今年市、县医改团队有29个集体、70多人获市委市政府嘉奖记功。分管医改工作的领导，统一分管涉及医疗、医保、医药职能的部门，形成高效的改革决策和推进机制。各医改职能部门主动作为，卫健部门负责行业监管，促进合理用药、合理检查、合理治疗。财政部门保障公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展等投入，各级财政投入从改革前1.4亿元提高到去年5.62亿元。医保局履行药品采购、医疗服务价格管理等职能，促进“药、价、保”深度融合。通过综合施策，形成了深化医改的强大政治推动力和体制保障力。2012年来，全市先后制定实施医改政策文件120余份，有关做法已在全省推开，其中“三医联动”“两票制”年薪制、“三保合一”和组建医保局等做法上升为国家顶层设计。

　　（二）强化统筹推进，深化“三医联动”改革。重点在“联”在“动”上抓深化、求突破。在医药改革上，从治药控费入手，破除以药养医机制。实行药品零差率销售，建立跨地区药品耗材联合限价采购“三明联盟”，执行“一品两规”和“两票制”，推行药品采购目录动态调整机制，第一时间跟进国家组织药品集中采购中选结果并全部纳入药品联合限价采购目录，采取严格药品监管措施，促进药品耗材“量价”齐下，2018年全市药品耗材费用支出10.02亿元，与2011年的10.15亿元相比不增反降，以全省平均增幅计算我市累计减少医药费用支出73亿元。治药控费腾出的空间用于6次医疗服务价格调整，并增设药事服务费，由医保基金全额承担，共增加医疗服务费2.83亿元、支付药事服务费4459.2万元，2012年以来通过调整医疗服务价格，累计增加医院医疗服务性收入39.8亿元，为推进薪酬制度改革奠定基础。2019年8月20日进行了第7次医疗服务价格的调整，目前共调整8886个项目。与改革前2011年相比，医院药品耗材、检查化验、医疗服务收入占比由60.08∶21.55∶18.37变为33.15∶24.8∶42.05；城镇职工医保基金实现扭亏为盈，累计结余20.9亿元，今年1-8月，结余8233.82万元。在医保改革上，从“三保合一”入手，破除“埋单不点菜”问题。将药品采购和医疗服务价格等职能并入市医保局，推动买药、用药、付费环节从分散管理变为集中管理，实现对医院、医生、药品流通和使用领域的全过程监管。全面推进C-DRG等医保支付方式改革，目前C-DRG病种组800组，并加快C-DRG智能审核软件建设，优化C-DRG患者院内出院业务流程，患者出院可当日结算并依需要提供住院清单；2018年全市按C-DRG结算占比62.9%，节约医疗费用1283.5万元。今年全省医保基金统筹调剂后，我市全年预计可获得省医保基金净下拨3.79亿元，有力增强三明医保基金抗风险能力。在医疗改革上，从优化薪酬制度入手，破除公立医院逐利性。改革薪酬总量核定办法，仅与医疗服务收入挂钩，与药品耗材、检查化验等收入脱钩，2018年全市公立医院薪酬总量12.4亿元，为改革前3.3倍。实行党委书记、院长、总会计师目标年薪制，由同级财政全额承担，与医院薪酬总量脱钩，院长平均收入从改革前11.2万元提高到2018年32.43万元。实行全员目标年薪制、年薪计算工分制，医务人员工资与科室创收脱钩，医务人员平均工资从改革前4.22万元提高到2018年11.34万元。

　　（三）强化以健康为中心，构建新型服务体系。三明医改在经历重点整治“以赚钱为中心”，进而转入“以治病为中心”后，现已进入“以健康为中心”阶段。组建总医院，构建区域健康管护组织。整合县域内所有公立医疗机构，组建10个县级总医院、2个市区紧密型医联体，打破财政、行政、人事等壁垒，实行人财物集中统一管理。各总医院负责统筹区内健康促进工作，提供家庭医生签约、居民健康档案管理和健康知识普及等服务，经费从成本中列支。2018年全市人均医疗费用1403元，远低于全国平均水平，而全市人均预期寿命达79.6岁，分别比全国、全省高2.6、1.8岁。实行医保打包支付，推动医疗资源下沉。以医保打包支付为利益纽带，对各总医院实行“总额包干、超支自付、结余留用”，推动县域医疗人才、病种等下沉到乡村。2018年全市基层医疗卫生机构诊疗量868.8万人次、占总诊疗量54.72%，诊疗人次比2016年增长25.9%；今年1-8月，基层门急诊人次312.57万人次，同比增加9.35%。设立专项激励资金，推进慢性病一体化管理。设立5000万元慢性病一体化管理绩效考核奖励资金，在所有千人以上行政村设立村卫生所，开通医保报销端口，免费提供慢性病指定基本药物。2018年免费为慢性病患者提供基本药物26.99万人次、525.2万元，2019年上半年为19.53万人次、476.49万元。

　　二、三明医改主要体会

　　三明市公立医院综合改革，从2012年开始，7年多来三明医改的体会，归纳起来主要有几个方面：

　　（一）在目标任务上。总的是坚持以人民为中心，具体到医改领域就是坚持以人民健康为中心。解决群众“看病难、看病贵”问题；从“治已病”向“治未病”迈进；构建以人民健康为中心的新型医疗服务体系，提高群众健康水平和人均健康期望寿命。

　　（二）在价值取向上，突出“三个回归”。让公立医院回归公益性质，通过取消医院绩效工资与收入直接挂钩政策，明确公立医院六项基本投入由政府承担、医院工资总额计算以医疗服务性收入为基数，让医院与商业化“脱轨”。让医生回归看病角色，通过实行医院全员目标年薪制、年薪计算工分制，打破人员工资与科室创收挂钩的分配模式，遏制医生“开发、制造病人”、过度治疗的创收冲动。让药品回归治病功能，通过取消药品加成，实行“一品两规”“两票制”“辅助药品重点监控”和药品耗材集中采购，持续挤压药品耗材价格虚高水分。

　　（三）在改革路径上，坚持“三医联动”。“三医联动”是三明医改经验的核心，也是精华所在。在推进医改过程中，始终把医药、医保、医疗联动作为改革的主要路径，增强改革的系统性、整体性、协同性，着重在“联”和“动”上下功夫，解决医改“碎片化”问题。医药方面，破除以药补医机制，改革药品采购配送使用环节，建立药品采购“三明联盟”，及时跟进“4+7”城市集中采购中选结果，实施“两票制”，降低药品虚高价格。改革7年，估计减少药品耗材支出73.6亿元，为“腾笼换鸟”调整医疗服务价格，实施薪酬制度改革，调动医务人员积极性腾出了空间。医保方面，理顺医保管理体制，实行“三保合一”、“招采合一”、医师代码制度，推进医保支付方式改革，实行“打包支付”、C-DRG收付费方式等改革，充分发挥医保对降低药品价格的主导作用、对医疗机构控制成本的激励约束作用。医疗方面，建立现代医院管理制度、整合型医疗服务体系、多维综合监管制度，提高医院精细化管理水平，实行“总院制”管理、“年薪制”绩效奖励，建立医药医疗医保联动信息管理平台，提升医疗服务体系整体效率。

　　（四）在利益调节上，推动“三方共赢”。百姓得实惠，提高看病报销比例，降低看病次均自付费用，让群众看得起病，2018年全市人均医疗费用1403元，比全国3300元低1897元。基金可持续，在保障群众基本医疗需要的前提下，减少浪费，防止出现收不抵支。医生有激励，根据医生职业特点，落实“两个允许”，提高医务人员薪酬待遇，增强职业获得感和认同感。改革7年，医改价格调整转移增加医务性收入计39.81亿元。

　　（五）在历程阶段上，经历了“三个阶段”。2012年2月至2013年1月，重点是治混乱。实行重点药品监控、治理流通领域药价虚高、规范医疗行为等措施，切断药品耗材流通利益链条。2013年2月至2016年8月，重点是建机制。打破医保管理“九龙治水”、公立医院“以药养医”、医务人员按事业单位人员管理等条条框框，理顺政府管理体制，全面取消药品（耗材）加成、实行药品耗材联合限价采购等措施，确立起“三医联动”“两票制”“年薪制”“三保合一”等改革的“四梁八柱”。2016年9月至今，重点是治未病。以组建总医院为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，推进健康管理改革，建立健康管护组织，促进“治已病”向“治未病”转变，构建四级共保、预防为主、防治结合的全民健康服务体系。

　　（六）在组织保障上，强化党政主导。党中央、国务院，特别是习近平总书记的关心支持推动，为医改指明了方向、提供了根本遵循和强大动力；省委省政府的指导支持保障和三明历任党委政府领导锲而不舍的推动攻坚，是医改成功的关键。医改必须坚持党委政府“一把手”负责制，落实党委政府办医的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。注重部门协同，把涉及“三医”的职能部门统一由一名市领导分管，形成高效的改革决策和推进机制。争取社会支持，及时面向公众发布政策解读，公开医院、医保运行情况，主动走出去，与学界、同行交流医改经验，调动社会各界共同关心、参与、支持医改。

　　三、下一步工作重点

　　今年8月22日，孙春兰副总理亲临三明推动习近平总书记关于医改工作的重要指示精神贯彻落实，并主持召开全国医改推进现场会。会后，市委市政府认真学习贯彻国家和省上各项工作部署要求，召开全市医改工作推进会暨业务培训会，围绕“全国学三明、三明埋头干”，研究部署深化医改具体措施，制定下发《关于认真贯彻落实全国医改推进现场会精神进一步深化提升医改工作的意见》（明委〔2019〕34号），提出六个方面18条措施。

　　（一）持续深化医药改革。坚持把治药控费和保障用药需求作为医药改革重点，继续挤退药品耗材虚高价格，为“腾笼换鸟”调整医疗服务价格创造空间。

　　1.做实做强“三明联盟”，完善药品耗材联合限价采购制度，持续以量换价挤压药品耗材虚高价格；落实药品目录动态调整机制，密切跟进国家医保局药品耗材集中采购结果，开展第四次药品联合限价采购，保障老百姓治病救急需求。

　　2.按照国家医保局安排部署，积极与省医保局、河北省医保局对接，联合探索开展一批非一致性评价药品集采。

　　（二）持续深化医保改革。充分发挥医保杠杆作用，适时调整医保政策措施，调节医疗服务行为，引导医疗资源合理配置。

　　3.完善医保打包支付制度，深入分析总结医保打包支付政策成效，制订出台操作办法，增强制度的科学性、规范性；进一步完善C-DRG收付费制度，优化智能审核系统，健全收付费、绩效考核政策。

　　4.支持儿科、妇产科、精神科等薄弱学科发展，适时启动第八次医疗服务价格调整。

　　5.扩大职工医保个人账户使用范围，允许个人账户用于购买护理险，拓展家庭互济等支付功能。

　　6.积极开展打击欺诈骗保专项行动，规范医疗行为。

　　7.推进医保信息系统建设，完善药品准入、采购、配送、结算以及药物作用等所有环节的评价与监管，实现对定点医疗机构和医保医师行为的事前、事中、事后全过程实时监管。

　　（三）持续深化医疗改革。聚焦医疗领域痛点、难点问题，精准施策，着力提升医疗卫生机构服务能力。

　　8.进一步推进现代医院管理制度建设，认真组织制定公立医院章程，提高总医院领导班子的科学化、专业化、精细化管理水平。不断完善公立医院薪酬制度改革，建立健全薪酬制度指标考核体系，增强考核的科学性和可操作性。

　　9.加强与国内高水平医院对接，建立协作关系，组织实施医学优秀人才培养计划，支持重点医学专科建设和人才队伍建设。加快推进区域医疗中心项目建设，力争今年第四季度动工，2020年底前完工。

　　10.建立分级诊疗机制，有序组织开展医师多点执业，持续推动医疗资源均衡下沉，引导群众到基层就医，着力推动基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式落实。

　　11.结合“e三明”建设，加快推进县域健康信息综合平台建设，以推广尤溪县总医院信息化建设成功经验为重点，促进“互联网+医疗健康”发展，力争到2020年，初步实现各总医院（医联体）内部信息互联互通。

　　12.完善并落实乡村医生养老保障政策，稳定乡村医生队伍，筑牢村级网底。

　　（四）始终坚持预防为主方针。把“大卫生，大健康”理念融入到各项政策决策之中，切实推动卫生健康工作由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

　　13.推进“健康三明”建设，深入开展健康教育普及、健康行为促进、科学饮食推广等行动，积极探索疾控中心融入区域健康管护组织体系，参与健康管理、健康教育工作，建立防治结合、防控结合工作机制。

　　14.建立健全慢病一体化管理机制，发挥医保打包支付杠杆作用和慢性病一体化管理绩效考核基金激励作用，积极探索基层慢性病科学化管理新机制。

　　（五）着力推动健康产业发展。充分发挥三明医改的品牌效应，持续探索把医改优势转化为产业优势，加快推动培训和康养产业发展壮大。

　　15.研究制定医保支持医养结合以及公立医疗机构延伸举办医疗康复养护专门机构等政策，鼓励各类医疗机构和养老机构开展以慢性病康复、养老护理、安宁康养为主要内容的医养结合项目。

　　16.依托市第一医院优质资源，加快生态新城分院建设，探索城市型健康特色小镇建设新模式，为我市探索医养融合发展之路建立示范。

　　（六）切实强化责任担当。进一步深化提升医改，是重大政治责任，也是重大民生工作，要始终坚持党政一把手负责制，充分授权医改领导小组，持续推进“三医联动”综合性、系统性改革，努力探索更多可复制可推广的经验做法。

　　17.建立健全有效督导制度，将深化提升医改工作纳入市委、市政府对县（市、区）党委和政府的专项工作考核，加大医改工作在市委市政府绩效考核中的权重，与公立医院党委书记、院长年薪制考核一同进行。要着力解决工作不平衡问题，对工作不落实、改革滞后的县（市、区）相关责任人开展政治约谈，确保各县（市、区）医改工作深入推进。

　　18.加强公立医院党风廉政建设和行风建设，注重医德医风教育，从严防控药品准入、采购、使用等环节廉政风险。