张元明:三明总医院模式下的支付方式改革实践

发布时间: 2020-09-30 09:41   来源:三明市卫健委信息科    字号:

  三明市自2012年实行医药、医保、医疗“三医联动”改革以来,始终坚持以问题为导向,取得了较为突出的改革成效,受到了充分肯定。国务院医改领导小组及秘书处去年先后到三明召开了现场会,国务院医改领导小组还专门印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》,总结推广福建省和三明市6个方面的医改经验。

  经过了治混乱、堵浪费和建章程、立制度两个阶段。从全国卫生与健康大会以来,三明医改进入治未病、大健康的第三阶段。

    

  这个阶段,三明以组建紧密型医联体(总医院)为载体,以实施医保支付方式改革为切入点,推进“治已病”向“治未病”方式转变,推行“全民健康四级共保"试点工程和家庭医生签约服务,推动优质医疗资源下沉,努力为群众提供全方位全过程全周期的卫生与健康服务。  

  为更透彻的了解三明医改,本文会分三个层次向大家作深入介绍: 

  一、三明总医院模式建立的背景  

  介绍为什么建设总医院以及建设总医院的成效  

  全国卫生与健康大会曾指出,引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉,把健康“守门人”制度建立起来,是满足人民群众看病就医需求的治本之策。这项制度是对现有医疗卫生服务模式、就医理念、就医秩序的深刻调整,是一项基础性、长远性、系统性的制度设计。三明的健康“守门人”制度就是以总医院为主体的县域健康管护组织体系。 

  (一)有需要  

  三明地处福建中部,经济发展水平相对落后,进行改革前,与全国其他许多地区一样,也存在医疗资源分布不均衡、医疗资源流动不顺畅问题,特别是基层群众看病难、看病贵、就医秩序不合理等现象比较突出,主要有3个方面原因:一是上级医院不肯放,在原体制下,县域内,县级医院与乡镇卫生院互不隶属,法人不同,但功能趋同,上下医疗机构各自为阵,互相争人才、抢病源,形成不合理竞争;二是下级医院接不住,作为山区地市,三明市超过60%的常住人口分布在乡(镇)、村,但基层医疗资源相对匮乏,基层医疗卫生机构床位数不到总床位的1/4,基层专业技术人员不到总量1/5,医疗资源呈倒挂状态,基层群众难以享受到公平可及的公共医疗卫生服务;三是人民群众往上挤,由于老百姓对基层医疗机构缺乏信任感,再加上大病小病都想往大医院挤的就医观念,导致大医院人满为患、一床难求,基层医疗机构却门可罗雀、部分设备闲置(经过统计:县级以上医院门急诊人次占全市总诊疗人次的近七成,而基层医疗卫生机构床位使用率不足一半)  

  (二)有基础  

  三明医改|省上支持 

  2017年,福建省委医改专题会和第八次省医改领导小组会议决定将医联体建设试点任务交给三明,省领导给予悉心指导和鼎力支持,为三明持续大胆探索提供了遵循、指明了方向 

  三明医改|实践基础 

  2014年起,三明市选择在将乐和尤溪两县开展医联体组建试点工作,为我们积累了经验、提供了借鉴 

  三明医改|医保支撑 

  三明市较早完成医保整合,医保可支付资金体量较大,2018 年医保基金支付和市、县两级财政补助占到公立医院总收入的近2/3 

  (三)有氛围  

  一是党委政府大决心,三明医改的先决条件是主要有领导的政治决心和敢于担当的精神,主要是书记、市长下决心、有勇气、敢担当,如果没有党委政府一把手的政治决心和敢于担当的精神是很难取得重大突破的;二是多位一体大联动,只有各成员单位齐心协力、共谋良策,始终坚持“多位一体”“三医联动”的综合改革。三是社会各界大支持,经过几年探索,三明“就医难”“看病贵”的问题得到了一定程度的缓解,老百姓获得感普遍增强,对三明医改的各项改革举措给予了更多的期待和包容。 

  三明总医院的特点是目标、管理、资源、权责、利益等“六个统一”,打破县域内医疗机构横纵向的行政、财政、医保、人事管理等方面的壁垒,以县医院和中医院为龙头,将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体,建成1个利益共享、责任共担紧密型医联体(总医院)。此外,从2017年起市妇幼保健院、精神病医院也参照执行公立医院中国改革的薪酬政策,从2019年下半年起,主要推行疾控中心,探索实施“公益一类保障、公益二类管理”;在医院设立医防融合办公室,健全疾控机构与医院、城乡社区联动工作机制、实现医防专业人员、业务培训、监测报告、医防资源、考核方式、数据信息“六个融合”,医防协同一体化服务模式加速形成。 

  (四)多方融合  

  一是目前公共卫生与临床医疗队伍融合,2020年起,在公立医院内,从事预防医学的公共卫生医师执行医生目标年薪标准,与同级别医生享受同等待遇;二是公共卫生与临床医疗资源融合配置,加大资源配置服务前段、服务基层的力度,公共卫生与医疗资源一体化管理;三是公共卫生与基本临床医疗的服务融合,以县城范围内常见病、多发病和重大疾病防治为重点,推行医疗处方和健康处方“双处方”的制度;四是公共卫生和临床信息融合,把公共卫生信息系统全面融入健康信息平台和居民电子健康档案建设。 

  二、总医院模式下的支付构架  

  介绍为配合总医院运行的支付方式改革,新的支付方式对提高医保基金运行效率和总医院运行效率有什么促进作用  

  三明市现阶段医保支付方式是在总额控制的前提下,以C- DRG收付费为基础,基金打包支付、按项目、按床日、按日间手术付费等多种支付方式共存的多元复合式支付方式: 

  (一)总额控制  

  医疗机构的医药总费用增幅应与GDP增幅、财政收入的增幅和城乡居民可支配收入的增幅相适应,先将公立医院医药总收入年增长率控制在8%-10%以内,并列入政府对公立医院的年度考核评价指标和作为基金包干总额增长控制指标。 

  (二) C-DRG收付费  

  2017年6月,原国家卫计委将三明市列为全国C-DRG改革试点城市,11 月1日起,在全市二级以上公立医院试行,2018年1月1日全面铺开。 

  按照“同病、同治、同质、同价”的原则,将所有住院病例分到800个病种组中,实行按组定价收付费,首次实现医保和患者与医院同时按病种定额结算,让群众明明白白看病,减少医患纠纷带来的风险。C-DRG收付费方式改变了传统按项目付费先治疗后付费的方式,在治疗前明确病种支付标准,有利于进步规范医疗行为,降低医疗费用,减轻患者负担。 

  此外,2019年,三明市还将C-DRG相关指标纳入总院(医联体)考核,直接和院长的薪酬挂钩,绩效考核奖励资金从2018年的5000万元提高到7000万元,纳入总医院工资总额用于分配,有效促进医院主动加强管理;同时加强C-DRG智能审核软件建设,优化C-DRG患者院内出院业务流程,患者出院可当日结算并依需要提供住院清单;调整C-DRG收付费政策,规定超过病种标准个人自付部份由医院承担,实际医疗费用低于病种组标准的,差额的个人自付部份由基金承担,让政策更加人性化、合理化。 

  (三)基金打包支付  

  将总医院及其辖内的医疗机构为一个共同体,将医保基金总额包干给总医院(医联体),并确定结余的医保基金可直接纳入医疗服务性收入、健康促进经费可从成本中列支,建立了一套医生不看病、 不开药,通过加强疾病预防也能获得绩效工资的内在激励机制,引导医联体内所有医疗机构和医务人员参与普及健康生活、优化健康服务,加快实现从“治已病”向“治已病”与“治未病”并重,最终向“以人民健康为中心”模式转变。 

  去年12月,还印发《关于进一步完善基本医疗保险基金包干工作的通知》,明确参保人员可以自主选择健康管护组织,实行“钱随人走”原则,建立总医院间积极的竞争机制,促进健康服务质量和水平的提升。经过几年来的改革探索,三明市支付制度改革已取得了医保、医院、医生、患者多方共赢的初步成效。 

  1.医保方面 

  全市城镇职工医保在赡养比逐年下降的情况下,2010年为2.06:1,2019年的为1.47:1,医保基金连续8年保持盈余,三年来打包支付结余4.47亿元拨付给各医联体(医共体)。收付费方面更合理,去年公立医院、公立医疗机构按照C-DRG结算的病例接近3/4,比2018年就提高了12个百分点,今年的结算的病例超过了4/5,比例达到了81.64% 

  2.医院方面 

  经济化的管理水平得到了进一步提升,2018年,全市按DRG收付费结算的公立医院,病种定额包干费用总结余1283.52万元,2019年总结余2788.52万元,2020年1-8月结余4660.24万元;在2014年全市22家县级以上医院结余1.2亿元,首次实现全部正结余的基础上,保持良好的发展势头,2016年结余15394. 02万元、去年结余32506.11万元 

  3.医生方面 

  医学人才、医疗资源、疾病病种有效下沉。特别是,今年受疫情影响,2020 年1 - -6月份12家医联体(总医院)医药总收入14. 16亿元,比去年同期减少2.37亿元,但是由于三明实施的是基金打包支付,虽基金支出减少,1--6 月各医联体(总医院)的实际收入不仅没有减少,反而增加0. 72亿元 

  4.患者方面 

  报销待遇得到进一步提高,就医秩序进一步优化 

  三、总医院模式下完善支付方式设想  

  谈谈下步如何完善医保支付政策  

  三明坚持以健康为中心,加快健全以医保基金打包为纽带的健康管护组织,树立正确激励导向,健全健康绩效考核机制,提高医保基金使用效益,努力为构建新时代中国特色社会主义健康保障体系探索三明方案。为配合今后医改的方向,医保支付方式要从两个方面进一步探索: 

  (一)科学评测医防融合工作成效  

  2019年底,三明市政府印发了《三明市疾病预防控制中心综合改革方案(试行)) (明政(2019) 53号)。允许疾病机构突破现行事业单位工资调控水平,以购买服务的模式,做大疾控机构绩效工资增量资金,调动疾控队伍参与医改的积极性,在此过程中,需要借助大数据,对常见病、多发病和重大疾病的知晓率、治疗率、控制率、发病率、死亡率和致残率等指标进行持续跟踪监测,以此来考核疾控等公卫机构的工作成效,为付费提供更加科学的依据。  

  (二)科学评定健康服务工作量  

  三明市正在以县域范围内常见病、多发病和重大核病防治为重点构建“预防、医疗、慢病管理、康复”一体化的医防协同服务模式,开展全覆盖的健康筛查、全人群健康管控、全过程的健康干预和全天候的健康教育,让老百姓不生病、少生病、晚生病、不生大病,在此过程中,非医疗的工作绩效怎么衡量,工作的含金量怎么确定,在薪酬支付上如何实现多劳多得、优绩优酬需要在今后的工作中进一步探索完善。

附件下载:

相关链接