2012年2月，三明医改正式启动。

1、那么三明为什么要进行医改？

三明市人口少、经济体量小、退休人员比重较高，“未富先老”的现象明显，改革前，医疗费用每年呈现两位数增长。（据统计，2011年，全市医疗总费用16.9亿元，其中药品耗材费用10.2亿元。职工医保统筹基金收不抵支2亿余元，欠付全市22家公立医院医药费1748万余元。）

与此同时，群众“看病难、看病贵”、不正确医疗行为等问题也十分突出。

2、了解了医改的原因之后，接下来的问题是怎么改？

（1）首先是要医改先药改。

三明第一个动作，是将129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。（这种药品被称为“万能神药”，比如有灯盏花素、喜炎平、血栓通、小牛血清、注射复方维生素等等。这些药疗效不确切，但是价格很确切，且严重虚高，主要是利用高回扣引导医生来开，往往占医院销售额一半以上，不仅给患者增加了经济负担，还带来身体上的伤害。）三明就规定：凡采购使用这129种品规的全市22家公立医院，必须备案，医院院长要审批签字、开具处方的医生要签字备案且公开公布采购数量。

该措施实施满月后，原本一直猛涨的医药费用立马回落。当年的5月，全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。仅此一项，一年就节约下近2亿元，补上了医保基金亏损的“窟窿”。2012年底，三明市职工医保统筹基金首次结余2200多万元。2012年以来，三明9年减少药品耗材支出124.1亿元。

（2）药改之后是取消“以药养医”：

第一点：是要全面取消药品加成：从2013年2月1日起，县级以上医院药品零差率销售，药品的出厂价和到病人手上的价格是一样的；

第二点：是进行带量采购：在保证药品质量的前提下，实行最低价采购；

第三点：是要严格落实“一品两规”“两票制”和药品采购院长负责制、提升医疗服务价格等政策，斩断药品和医院之间的利益链条。

斩断利益链条，不等于不让公立医院从中标名录中购取所需用药，而是要重新设计一条路径，挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。

这条新路径的第一步，是限价采购。

2013年初夏，三明市卫生局要求22家公立医院，一律按药品通用名上报各自的临床用药目录；由卫生局药采办遴选和审定后，交给市医疗保障基金管理中心，市医管中心再通知由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司，由他们负责与全国各地药企或药品代理商议价采购。

第二步，低价入围。

这9家公司的最终报价清单密封后，一式两份，一份报药采办、一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则，最终确定入围限价药品目录。一头交给9家公司，按此进药；一头送市医管中心，医管中心凭此代表政府监督医院，是否按此限价目录进药、用药。

第三步，公立医院要按月向医管中心申报药品采购计划，医管中心按采购计划通知9家配送公司送药；药品到医院经验货后，签字确认；9家配送公司凭已签字的验收单与医管中心结算药款；最后医管中心再和医院结算药款。这样一条新的路径，与以往最明显的变化在于：无论药厂、药代还是药品配送公司卖药需求，与公立医院用药需求之间，没有了直接的、资金上的联系，这样就斩断了医院和药品之间的利益链条。同时呢，为了提高9家配送公司的积极性，三明市从医保基金中预付给他们一个月的药款，以此作为采购药品的预付款。

这条新路径，还有个显著的变化：药品从药厂到配送公司、再从配送公司到医院，中间只有两道环节、只需开两次发票，三明对此称之为“两票制”，既堵住了税收漏洞、又堵住了假药可能，同时还堵了一条公立医院的“以药养医”之路。

（以前，一方面医院的科室、医生要创收，一方面药品耗材的价格虚高、回扣促销绑架医疗行为，再一方面医保基金仅限用于看病，没有用于医疗和健康管护，助长了不正确医疗行为，造成医疗费用大幅度增长和浪费。这种内外部因素都有强大的动力把医药总收入做大，导致药品耗材只用贵的而不用对的，检查化验项目越多越好。三明第一阶段的医改，通过整治回扣和不正确的医疗行为，让患者真正受益了。）

2013年，三明开始推行院长年薪制，试行医师、技师年薪制，提升阳光收入水平，将医院工资总额与药品耗材、检查化验、床位收入等脱钩。

公立医疗机构的书记、院长、总会计师的工资由政府进行考核并发放，医院职工诊查、护理、手术、治疗、药事服务费等专业服务在收入计算中的比例得以提升。至2020年，三明二级以上公立医院院长平均年薪在30万元以上；医生平均年薪超过20万元，是改革前的两倍还多。

提升医务人员收入，钱从哪儿来？

将医改第一阶段药品耗材挤压出来的水分，在医院总收入增长幅度控制在8%左右的情况下，通过提高医疗服务收费转化为医院的合法收入。用这种方式动态理顺了医疗服务价格，逐步优化了医院收入结构。

2012年至今，三明先后进行了9次医疗服务价格调整，共调整8421个项目，其中调高6966项、调低1455项。

2015年，三明市进一步完善公立医院薪酬制度，对全市县及县以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，将护理和行政后勤人员全部纳入目标年薪管理，突破人事编制与聘用的界限，实行同工同酬。年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成，彻底打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。

同时，医院对医生医疗检查、用药、治疗“三合理”（合理检查、合理用药、合理治疗）等制定了绩效考核指标。医生开大处方的事情，基本上被遏制了。

据统计，三明市公立医疗机构全员职工平均收入，从2011年的4.22万元，提高到2020年13.37万元，提升了3倍多。

习近平总书记于2021年3月23日到三明市沙县总医院考察调研时指出，健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，肯定三明医改是一种敢为人先的精神，是人民至上、生命至上理念的觉悟担当，并对深化医改提出了新要求。三明医改坚持以人民健康为中心，牢固树立大健康、大卫生理念，建设新时代健康保障体系。

1.政府办医责任体系。政府把医疗医药医保作为公共产品向人民群众提供，切实发挥政府主导作用，理清职责，承担应有责任。一是承担建设责任，形成公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新的良性发展机制。二是承担管理责任，完善公立医疗机构财政保障措施，为公立医疗机构正常运行承担兜底的财政保障。三是承担监督责任，加强对公立医疗机构的监督，督促健康管护组织落实好健康管护职责；加强对有关部门落实各项医改政策的监督，发挥好职能作用。

2.医疗保障服务体系。医保基金只限于支付医疗，医务人员只能通过治疗病人获取医保基金以增加收入，助长了不正确医疗行为，开发病人、制造病人、基金浪费等问题无法根本改变。要以健康为中心改革医保支付制度，把医保基金从只能支付医疗上升到医疗和健康管护，提高医保基金使用健康效益。

3.健康管护组织体系。以县域为单位建立健康管护组织，做到四个明确。一是明确健康管护主体，整合县域内（包含县乡村）所有公立医疗机构，打破行政、财政、人事等方面的壁垒，赋予其办医自主权，实现一体化管理，健康管护责任共担、经济利益共享。二是明确健康管护的对象，即打包管护的所有人员，同时实行患者自主选择健康管护组织的新机制，促进医疗服务质量和水平的提升。三是明确健康管护的责任，不仅要提供治疗，还要提供健康管护、医防融合、提高老百姓的健康素养，让所管护的人员少生病、迟生病、不生病。四是明确健康管护的经济利益，以“总额包干、超支不补、结余留用”为原则，按人头年度打包支付给健康管护组织，明确医保基金由为老百姓健康管护负责的组织所使用，结余的医保资金纳入工资总额，“让白衣天使的医疗行为与老百姓的利益诉求同向而行比过去不尽吻合甚至相背所得到的利益还更多”，从而引导医务人员主动提供健康服务，真正做到“左手做预防、右手下处方”。

4.健康绩效考评监督体系。将人均期望寿命、地区年度医疗总费用增长幅度、每年人均医疗总费用、每年人均个人支付医疗总费用、每年人均财政投入金额等医改惠民考核指标和体现健康的指标融入考评当中，与公共卫生服务项目考评以及年薪制考核相结合，并将考核结果与工资总量核定挂钩，既避免过度医疗，也避免医疗不足。

为建设好新时代健康保障体系，三明市委市政府按照党中央国务院和省委省政府要求，推动医改再出发，着力实施“六大工程”：

1.全民健康管护体系完善工程。将县乡村三级人、财、物、事、绩、管高度集中统一，实现健康责任共担经济利益共享，真正成为一家人、一条心、一本账，增强健康管护组织内部协同性，目标一致为管护对象提供全周期、全过程健康管护。

2.公立医疗机构薪酬制度完善工程。建立以健康为中心的分配导向制度。薪酬改革扩大到县、乡、村公立医疗机构和专业公共卫生机构。明确年薪工资总额包括基本年薪总额和绩效年薪总额；乡镇卫生院和公办村卫生所的工资纳入总医院年薪工资总额统一核算。实行全员岗位目标年薪制，年薪基数不区分医院等级，确定主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师的年薪基数；技师、药师为同级别医师的80%；护师为同级别医师的70%；行政后勤人员为医师平均的50%；村所人员10万元，促进薪酬分配更加公平合理，推进分级诊疗。同时，可根据岗位职责履职考评情况最多上浮20%或下浮50%，奖优罚劣。

3.卫生健康人才培养工程。着力建设一支高素质、结构优的卫生健康人才队伍。吸引知名专家来明开展临床治疗服务、指导学科建设、培养人才；组建临床重点专科团队、搭建高水平卫生人才培养平台、培养复合型医防人才。

4.医疗服务能力提升工程。建设省级区域医疗中心、闽西北中医区域医疗中心，并与高水平医疗机构共建，提升市县医疗综合服务能力，实现一般病在市县解决、日常病在基层解决。

5.医防融合提升工程。建立医疗卫生联动机制，逐步建立“疾病预防、医疗救治、健康管理”三位一体的医防协同融合服务新模式。

6.中医药健康促进工程。健全中医药服务体系与管理体制，挂牌成立市、县中医药管理局，加大人才招聘与存量人员中医技能培训力度，争取实现县乡村中医医生全覆盖。创新完善促进中西医融合发展机制，强化中医药医保扶持政策，健全院内绩效向纯中医治疗倾斜制度。

院长和医护人员实行年薪制，使得他们的收入不来源于药品加成，而是来源于医疗技术。

比如同目录同限价，不区分品牌、型号、材质等，在限价的基础上关注进院价格，而非前期的遴选过程，只有进院的终端价格够低的产品才能进院。

03 三权统一

统一前，物价局、发改委负责医疗定价，卫生部负责医院，医保局负责支付。统一后，医保局把定价、医保支付、集采、与医保相关的服务全部集中在一起。

04 薪酬制度是牛鼻子

三明医改此次实行薪酬制度完善工程从过去按医务性收入来提取工资总额彻底转变到按基本年薪总额和10%的医务性绩效工资总额，总医院内部从过去按医疗数量分配转变到按岗位职责履职考核情况打分来进行分配。过去考核的是医疗收入多与少，现在考核的是岗位职责履职好不好，这是本质区别，是一次变轨，是一次薪酬分配制度的彻底变革。

05 三明医改的目标是什么？

就是建设好新时代健康保障体系（一是政府办医责任体系，二是医疗保障服务体系，三是健康管护组织体系，四是健康绩效考核评价监督体系），让医务人员从过去希望病人越多越好，转变到希望病人越少越好越健康收入还能越高，真正实现以健康为中心。