●全媒体记者 黄宝琴 通讯员 徐倩倩

“出院后，您是否定期监测血糖？是否遵医嘱按时服药？平时是否坚持锻炼？饮食控制得如何？”1月26日，出院不到一周的市民李先生接到了市中西医结合医院疾病管理师的随访电话。

“住院期间，医护人员全方位指导我如何正确饮食和运动。没想到出院后，健康服务仍在继续。他们通过电话随访，关心我的身体状况，提醒我按时复诊，并帮我预约门诊医生，非常贴心。”李先生说。

这是市中西医结合医院全生命周期健康呵护的一个缩影。为实现从“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变，市中西医结合医院积极探索“治已病”与“治未病”并重的改革新路径。

2017年，市中西医结合医院在全省率先开展疾病与健康管理工作，并在全市率先启动“疾病管理师、健康管理医师”和“疾病管理中心、健康管理中心”的“两师两中心”建设，创建“全民健康管理示范医院”，并培养了100名疾病管理师和健康管理医师。

随着市中西医结合医院疾病管理中心的成立，吴招娣从内分泌肾内科副主任护师转岗为专职疾病管理师。

“以前，我是一名责任护士，工作以临床为主。现在，作为疾病管理师，我不仅要观察患者的恢复情况，还要根据患者的病情提供专业的健康指导，帮助他们更快康复。”吴招娣说。

工作内容的转变对吴招娣的专业技能提出了更高的要求。如今，她不仅是一名糖尿病专科护士，还通过自考和培训等方式成为了公共营养师和运动处方师。

每天上班，吴招娣都与同事深入病房，运用全民健康管理系统，按照入院评估、健商测评等八个模块的内容对住院患者进行疾病管理。患者出院前，她会就如何正确饮食、运动以及使用血压、血糖监测工具等进行全面指导，帮助患者进行出院后的自我健康管理。患者出院后，她再根据计划进行随访，落实反馈“一病多方”的执行情况并预约复诊。

“院中、院后全过程的疾病管理不仅让患者从疾病治疗到康复的全过程都享受到医务人员的专业指导，还有效增强了医患服务黏性，减少了医疗纠纷，进一步提升了患者就医满意度。”市中西医结合医院相关工作人员说。

全生命周期的健康呵护不仅体现在院中、院后的疾病管理，还体现在院前的健康管理中。

近年来，市中西医结合医院积极探索医防融合项目，在全院开展专科治未病工作，并对肝病科、心内科、消化内科、肿瘤综合科、儿科等9个临床科室进行早病风险筛查，将疾病防治关口前移，实现未病先防，把亚健康人群纳入管理范围。

为更好地服务群众，市中西医结合医院还将亚健康人群电子档案和中医治未病健康管理干预方案打包分发给建档人居住地的各社区或分院。以医联体为载体实现上下联动，对基层进行技术指导，方便亚健康人群能持续巩固治疗、就近复查和跟踪随访。

通过七年的创新实践探索，市中西医结合医院在疾病与健康管理工作方面取得了显著成效。去年一年，依托健康管理系统进行健康干预3965人次，建立中医健康档案3546份；高血压管理人数15801人，控制率达68.53%；2型糖尿病管理人数6207人，控制率达68.67%。

2023年5月，市中西医结合医院通过“全民健康管理示范医院疾病管理中心”初期验收，成为全省首个通过初期验收的医院。这进一步推动了医院从单纯的疾病诊断治疗转变为院前、院中、院后的疾病与健康管理一体化服务。

“构建全生命周期健康管理体系还有很长的路要走。我们将始终坚持以人民健康为中心，坚持‘大卫生大健康’理念，积极探索公立医院医防融合服务新模式，强化全人群健康管理，全方位提升群众就医获得感和满意度。”市中西医结合医院相关负责人说。