●詹积富 刘 春

　　三明医改始终坚定不移贯彻落实习近平总书记以人民为中心的发展思想，深入贯彻落实习近平总书记来明考察时的重要嘱托，站在人民立场上谋划改革、推动改革，把增强人民群众获得感、幸福感、安全感作为评价改革的重要标准，让改革发展成果更多更公平惠及人民群众。三明医改表面上看是解决了群众看病难看病贵的问题，本质上则是一场民生领域的革命，是消除医疗医药医保领域中的内卷，促使医疗行为回归医学本质，遏制不正确医疗行为，堵住医疗资源的浪费，努力做到药品回归治病功能、医生回归看病角色、医院回归公益性、医改回归健康价值，着力建设新时代全民健康保障体系，为人民群众提供基本健康保障。具体来看，主要有以下几个方面：

　　一、改革方法和路径

　　医改是一项系统工程，问题复杂多样，涉及领域较多。总体上看，医疗是根本、医保是基础、医药是关键，要改变碎片化的改革思路，实行医疗医保医药“三医”联动改革，增强系统性、整体性。医疗方面，要建立高效管理体制和以健康为中心的薪酬分配制度，为人民群众提供更高质量的基本医疗卫生服务。医保方面，一头连着“需方”，一头连着“供方”，是改革的重要引擎，要改变多头管理、九龙治水的局面，实行三保合一，着力提高医保基金使用健康效益。医药方面，彻底斩断药品耗材灰色利益链条，挤压虚高水分，为“腾笼换鸟”调整医疗服务价格、实施薪酬制度改革、调动医务人员积极性腾出空间。

　　三明医改紧紧围绕医疗医保医药阶段性主要矛盾，统筹科学设计了整治以赚钱为中心、回归以治病为中心、建设以健康为中心三个阶段的改革顶层方案，系统分步实施。

　　第一阶段：整治以赚钱为中心阶段（治混乱、堵浪费）。针对医改前因体制内医院实行按劳分配、计件工资；体制外药品耗材回扣促销绑架医疗等因素，导致的医务人员制造病人、开发病人，使患者吃冤枉药、做冤枉检查、开冤枉刀的问题，从药品入手，重拳治理回扣和不正确医疗行为，惩治药品流通领域腐败。

　　第二阶段：回归以治病为中心阶段（建章程、立制度）。针对政府、医疗定位不清，导致医疗医保医药制度设计不合理，各方责任不清的问题，通过改体制、建机制，明确政府办医责任，同时让医务人员薪酬与医疗收入脱钩，医疗回归救死扶伤的医学本质，不过度治疗用药。

　　第三阶段：建设以健康为中心阶段（治未病、大健康）。针对医保基金仅用于治疗等反向健康激励机制，导致医务人员依然希望病人越多薪酬待遇才能越高，医防融合难以实现的问题，通过建设健康保障体系、组建健康管护组织、改革医保打包支付制度、薪酬制度改革等举措，让医务人员主动做健康，希望病人越少越好，真正实现以健康为中心。

　　二、改革脉络

　　三明医改经历的三个阶段均有各自特殊的历史使命和改革重点，但每个阶段始终不变的改革脉络就是紧紧抓住医改关键“六个头”：

　　1.管好医院户头。把基本医疗作为政府向社会提供的民生保障，公立医疗机构作为政府为人民群众提供医疗健康保障的民生部门，政府承担建设、管理、监督的责任，规范医疗行为，严肃财经纪律，真正做到“让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花”。

　　2.斩断药品抽头。药品耗材价格、数量双虚高是导致医药总收入大幅增长、看病贵和不正确医疗行为的重要原因。三明医改以治药控费为先手棋，实行药品零差率销售、药品耗材联合限价采购、重点药品监控等措施，挤压药品耗材虚高水分。

　　3.激励仁心笔头。“腾笼换鸟”理顺医疗服务价格，逐步提高体现医务人员劳动价值的医疗服务收入，先后11次调整医疗服务收费标准10379项；打破用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度，实行全员岗位目标年薪制，主任医师年薪达到城镇在岗职工平均工资水平的5倍，进一步增强了职业认同感和社会责任感。

　　4.用好基金寸头。着力提升医保基金使用健康效益，一方面，改革医保管理体制，将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合实现“三保合一”。另一方面，改革医保支付制度，医保基金使用不仅用于治疗，还扩展到健康；医保基金按人头年度打包支付，医保基金结余部分纳入医疗服务性收入，增强医疗机构节约成本提高效能的内生动力。

　　5.减少病人床头。通过医改，建立了一整套正向的健康激励机制，三明市医疗行为乱象得到有效遏制，广大白衣天使的医疗行为价值取向与老百姓的需求相吻合，主动为老百姓提供健康服务，老百姓健康水平得到显著提升，看病住院次数明显下降。

　　6.延长健康年头。改革红利要惠及百姓，三明医改把延长健康年头作为增强老百姓医改获得感的重要内容，作为医改的出发点和落脚点，并设置具体指标进行量化对比，为老百姓提供全生命周期卫生与健康服务。

　　三、改革成效

　　1.百姓得实惠。老百姓看病负担明显减轻，从城镇职工和城乡居民医保住院次均费用来看，改革前2011年城镇职工住院次均费用6553元，改革后2023年仅增加至8560元，个人负担部分从改革前2011年的1818元，仅增加到改革后2023年的2047元；改革前2011年城乡居民医保住院次均费用4082元，改革后2023年仅增加至6609元，个人负担部分从改革前2011年的2194元，减少到改革后2023年的2119元，远远低于全国其他地区。

　　2.医务人员得鼓舞。医院工资总额由改革前2011年3.82亿元，增加到2022年的20.44亿元。在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2022年的20.11万元；2022年，医生最高年薪达58.28万元。

　　3.医院收入结构得优化。2012年—2023年医院医药总收入年均增长6.98%，相比于2006年—2011年年均19.4%的增幅，增速回归理性。医疗服务性收入占比从18.37%提高到46.07%，医院收入含金量明显提升。

　　4.基金使用效益得提升。城乡居民人均预期寿命由改革前2010年的75.29岁增长至2022年的80.18岁，高于全国人均预期寿命。同时，2023年三明市人均年度医疗费用2336元（其中城镇职工人均医疗费用4534元，城乡居民人均医疗费用1859元）、人均年度个人负担医疗总费用945元（其中城镇职工人均年度个人负担医疗总费用1663元，城乡居民人均年度个人负担医疗总费用789元）、人均年度药品耗材总费用872元（其中城镇职工人均年度药品耗材总费用1874元，城乡居民人均年度药品耗材总费用655元），医改后三明市医疗资源使用健康效益得到大幅提升。

　　5.医疗卫生资源利用效能得提高。组建12家总医院，整合区域医疗资源，实行县乡村人财物一体化管理，形成健康责任共担、利益共享的医防融合机制。这些改革成果让医患关系得到和谐，并在新冠肺炎疫情防控中发挥了很好的效果。

　　6.医疗服务水平得提升。深化与中山大学附属第一医院、中国中医科学院广安门医院等高等水平医院合作共建，30家医疗卫生单位与上海结对，瑞金医院在三明设立肿瘤、心脑血管、呼吸、代谢、生殖医学以及老年医学等全生命周期“六病共管”中心，让群众享受更多家门口的优质医疗服务。

　　四、改革目标

　　三明医改始终牢记习近平总书记重要嘱托，以人民为中心着力建设新时代全民健康保障体系。

　　1.政府办医责任体系。清醒认识到医疗医药是市场规律失灵的、特殊的民生领域，具有很强的专业性、隐蔽性、垄断性。政府要把准定位，把医疗医药医保作为公共产品向人民群众提供，切实发挥政府主导作用，理清职责，承担应有责任。一是承担建设责任，形成公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新的良性发展机制。二是承担管理责任，完善公立医疗机构财政保障措施，为公立医疗机构正常运行承担兜底的财政保障。三是承担监督责任，加强对公立医疗机构的监督，督促健康管护组织落实好健康管护职责；加强对有关部门落实各项医改政策的监督，发挥好职能作用。

　　2.医疗保障服务体系。清醒认识到医保是医改的关键环节，医保基金用于看病医疗只是基础，用于健康才是目的。医保基金仅限于支付医疗费用，医务人员只能通过治疗病人获取医保基金来增加收入，将助长不正确医疗行为，开发病人、制造病人、基金浪费等问题也将无法根除。医保部门要转变观念，树立起既要确保基金安全，更要增强基金使用健康效益的理念；要以健康为中心改革医保支付制度，把医保基金从只能支付医疗费用上升到促进医疗和健康管护，提高医保基金使用的健康效益。

　　3.健康管护组织体系。清醒认识到区域内公立医疗机构各自为政无法形成健康促进合力，区域内松散的医疗联合体往往是“跑马圈地”，损害的是老百姓的健康利益。要根据实际情况，以县域为单位建立健康管护组织，即总医院（医共体），主要做到四个明确。一是明确健康管护主体，整合县域内（包含县乡村）所有公立医疗机构，打破行政、财政、人事等方面的壁垒，赋予其办医自主权，实现健康责任共担经济利益共享，真正成为一家人、一条心、一本账，增强健康管护组织内部协同性，做实县域健康管理。二是明确健康管护的对象，即打包管护的所有人员，同时实行患者自主选择健康管护组织的新机制，促进医疗服务质量和水平的提升。三是明确健康管护的责任，不仅要提供治疗，还要提供健康管护，发挥家庭医生作用，健全医防融合机制，提高老百姓的健康素养，让所管护的人员少生病、迟生病、不生病。四是明确健康管护的经济利益，以“总额包干、超支不补、结余留用”为原则，按人头年度打包支付给健康管护组织，明确医保基金由为老百姓健康管护负责的组织所使用，结余的医保资金纳入工资总额。同时，完善公立医疗机构薪酬制度，坚持以健康为中心的分配导向，实行岗位职责年薪制，“让白衣天使的医疗行为与老百姓的利益诉求同向而行”，引导医务人员主动提供健康服务，真正做到“左手做预防、右手下处方”。

　　4.健康绩效考评监督体系。清醒认识到医改是长期持续的过程，过度医疗是当前的主要矛盾，但医疗不足也不可忽视。卫生健康部门要完善健康引导机制，健全健康绩效考评机制，将人均期望寿命、地区年度医疗总费用增长幅度、每年人均医疗总费用、每年人均个人支付医疗总费用、每年人均财政投入金额等医改惠民考核指标和体现健康的指标融入考评当中，与公共卫生服务项目考评以及年薪制考核相结合，并将考核结果与工资总量核定挂钩，既避免过度医疗，也避免医疗不足。

　　五、改革精髓

　　1.坚持以健康为中心。三明医改坚定不移贯彻落实习近平总书记以人民为中心的发展思想，践行人民至上、生命至上的理念，以健康为中心进行三医联动改革。

　　2.抓住关键“六个头”。“管好医院户头、斩断药品抽头、激励仁心笔头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头”。这“六个头”是三明医改始终不变的改革脉络，首先解决看病难和看病贵的表象问题，进而解决医疗行为与医学本质不吻合的根本问题，改革政府管理体制、管理制度，改变医院的运行机制。

　　3.攻克五道难关。第一是斩断药品耗材的灰色利益链条；第二是提高医疗服务价格，实现“腾笼换鸟”；第三是彻底打破过去用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度，建立以基本年薪为主、绩效年薪为辅的全员岗位目标年薪制；第四是重新制定以健康为中心的医保支付制度；第五是建好以健康为中心的健康管护组织，并建立一套对人民健康负责的健康绩效考核评价监督体系。

　　4.实现医改目标。建设好新时代健康保障体系，建立正向的健康激励机制，促使政府、医院、医生、医保、医药、个人多方行为变革，让医务人员从过去希望病人越多越好收入才能越多，转变到希望病人越少越好越健康收入还能越高，真正实现以健康为中心，提供全民基本健康保障。