●李 玲

　　最近，中央纪委国家监委部署纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治，暴露出医药领域存在的严重腐败问题。医药反腐要放到医疗卫生改革的大背景下去观察，才能找到问题发生、发展的内在根源和逻辑，也才能找到根除医药腐败的制度安排。

　　2009年我国开启新一轮医改，目标就是要让公立医院回归公益性，但长期以来公立医院办医和管医的主体责任不明确，财政投入责任不落实，据2022年卫生健康年鉴数据显示，平均每家公立医院收入中，财政拨款占比在2017年、2018年、2019年分别为9.24%、9.54%、9.69%，这意味着90%以上的收入都要靠医院自身去创造。医疗卫生改革至今并没有改变医院的投入机制、运行机制和分配机制，医疗机构仍然在逐利和创收的轨道上运行，并通过药品、耗材、器械、检查等形成利益链和腐败土壤，导致大量政府投入和医保资金没能有效转化为人民的福利，反而加剧了过度医疗、药价虚高和医药腐败等问题。而单个公立医院和单个医生是无法从旧体制机制中挣脱出来的，唯有政府能够破除旧制度，建立新制度，将医院和医生从旧制度中解放出来，从根源上解决医药领域腐败问题。

　　医疗卫生改革是各个国家的政治、经济和社会焦点问题，政府如何选择正确的医疗卫生模式至关重要，中国这些年的地方医改实践为探索中国式医疗保障制度积累了丰富经验和教训，福建省三明市的医改是其中成功的代表。

　　2012年以来，三明市委、市政府认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的一系列重要指示精神，坚持人民健康至上，敢为人先，创造了一整套顶层设计、系统改革、综合治理、制度转换、推动实施、巩固完善的综合改革方法，建立了符合人民健康需求的医药卫生制度，实现了医疗机构增效、医务人员增收、人民群众受益、党和政府得民心以及医药腐败根除的改革目标。三明医改为探索中国式医疗保障制度提供了地方经验和可行路径，也为世界各国医改贡献了可供借鉴的中国经验。

　　一、 三明医改如何探索 中国式医疗保障制度

　　医改的核心问题是破除旧的逐利创收的体制机制，建立保障公益性的新制度。医疗卫生制度是现代国家的基本制度之一，是以维护和增进人民健康为目标、引导医疗卫生领域资源优化配置、协调医疗卫生再生产过程的各种体制机制的统称。医疗卫生制度的目的，是以尽可能小的社会总成本，较好地维护和增进人民健康，促进经济社会发展。建立有效的医疗卫生制度是政府最大的责任，三明正是抓住医改的核心问题，从源头出发，不回避矛盾，通过综合改革，从根本上破除逐利创收的旧制度，建立公益性的新制度，扭转医务人员激励机制，规范药品流通秩序，根除医药腐败。新制度让公立医院回归公益性、医生回归到治病救人的角色、药品回归到治病的功能。他们的做法，突破了医改中最难啃的硬骨头，成为全国医改的重要突破口，三明在地级市探索出行之有效的中国式医疗保障制度。

　　（一）系统重构，制度再造

　　1. 政府承担破除旧制度、建立新制度的责任，打通执政理念堵点

　　三明市委、市政府坚持人民至上、健康至上的理念、觉悟和担当，将推进医改作为践行党的初心使命的重点民生工程，下大力气解决群众看病就医问题。市委、市政府主要领导深入研究国家医改政策，把握医疗卫生的内在规律，理顺谁改，改谁，改革的目标和路径。三明市委、市政府明确医改的主体是政府，看病贵和难是表象，问题背后是政府保障和监管人民健康的体制机制不顺、责任不清。党和政府要勇于承担破旧制度、建立新制度的改革责任，这包括对医药卫生改革的整体设计、改革方法和配套改革政策。三明由党政“一把手”直接承担医改工作决策、部署、协调、督查的责任，各级党委政府创造性地落实医改政策，在实践中培养医改干部，一代一代干部坚定不移地推动医改，不断探索中国式医疗保障制度。

　　2.建立“三医联动”体制机制，打通治理体系堵点

　　医疗卫生制度是复杂的社会系统工程，医疗卫生“九龙治水”、“条块分割”与部门间的内耗等问题，使医改在政府层面内部协作失调， 难以集中力量进行有效治理。三明市委、市政府首先改革医疗卫生的治理体系，建立跨部门协同、权责清晰、高效运转的行政管理体制是医改的基础设施，三明敢为人先，主动改革政府的职能，确定由一名市政府领导统管卫生健康、医药和医保部门，并主持市医改领导小组的工作。医改领导小组仿照“大部制”的运行机制，将财政、发改、卫生、医保、药监等部门有关医改的职责融合在一起，多个部门共同设计医改方案、共同研究医改政策、共同落实医改措施、共同评估医改成效，形成实体的“三医联动”工作机制，建立了强有力的推动医改的综合治理体系，打通治理体系堵点才能充分发挥我国政治制度的优势，攻坚克难，破旧立新。此外，三明医改强调市、县“一把手”必须既挂帅又出征，承担领导和推进医改第一责任人的责任，对医改任务亲自部署、重大方案亲自把关、关键环节亲自协调、落实情况亲自督察，推动医改工作向市、县、乡、村四级全覆盖，打通医改政策实施落地的层层“堵点”。

　　3. 重构政绩考核机制，打通干部激励和考核堵点

　　激励与考核是现代化治理体系的指挥棒，也是三明医改各级行政管理体制高效运转的保障。在市委的领导下，三明市在各级党委、政府建立了医改激励和问责机制，将医改纳入党政主要领导绩效考核范围和医改一线干部考核的重点内容。在改革的过程中，三明坚持激励与容错并重，对医改一线干部以正向激励为主，制定出台提振干部精气神16条措施和改革创新容错纠错9条措施，为改革者“保驾护航”，让敢改、真改的各级干部得到奖励。截至目前，三明各级从事医改工作的干部已有多人得到提拔，仅市级医改团队成员先后有十多名干部被重用和提拔。此外，对医改工作研究不深、推动不力的分管领导及时调整分工；对医改部署“不冷不热、不急不忙、不疼不痒”的干部给予问责和惩罚。三明建立的激励和问责机制，同时树立允许改革有失误、但不允许不改革的正确导向，充分调动了各级干部的积极性和创造性，在医改一线涌现出一大批优秀干部，打通了干部激励和考核堵点。

　　（二）系统、综合、协调地推动以公立医院为主体的医药卫生体制全面改革，打通医疗卫生体系的堵点

　　1. 抓住公立医院改革的牛鼻子，建立保障公立医院公益性的新制度

　　公立医院改革是医改的核心，是一切医改措施最终的落实者。这些年的医改实践已经证明：仅仅建立医保体系，而医疗服务体系还是创收趋利的，过度医疗检查、过度用药以及医药腐败就难以控制，医疗费用就会不断上升，百姓看病就医就会越来越贵。

　　长期以来，由于公立医院办医和管医的主体责任不明确，财政投入责任不落实，医保支付和价格体系不合理，医疗、医药和医保各自为政，使得公立医院不得不逐利创收，并通过药品、耗材、器械、检查等形成利益链，滋生医药腐败。但是公立医院和医生是无法自己从旧体制机制中挣脱出来，唯有政府能够系统、综合、协调地建立新制度，将医院和医生从旧制度中解放出来。

　　三明医改抓住公立医院改革的牛鼻子，系统、综合、协调地全方位改革，用组合拳坚决破除公立医院创收趋利的旧机制，建立保障公立医院公益性的新制度。

　　保障公立医院公益性的新制度，需要联动医保、医疗和医药改革，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革。2012年1月，三明将市内22家公立医院同时转换轨道，建立公立医疗机构回归公益性运行体制，政府要承担建设医院、保障医院运行和监督管理的责任，做到“让院长不怕没钱花，也要有钱不能乱花”。财政支付公立医院院长“年薪”，政府根据举办公立医院的目标定位设计7大类40多项考核指标对公立医院进行日常考核，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的公立医院运行新制度，打通医疗卫生体系的堵点，让医改造福人民。

　　2. 建立严格的药品耗材集中招标采购制度

　　三明市率先实施药品耗材集中招标采购制度。三明市规定，所属各级公立医疗机构每年所需的药品与耗材，除5％左右的特殊药品经批准可以自行采购外，其余95％的所需药品与耗材，全部由医疗机构向政府采购中心呈报，由政府采购中心集中向药品耗材生产企业招标采购。中标生产企业再按照招标采购价格的5％，向社会招标药品流通企业，负责将集中采购的药品耗材统一配送到医疗机构，从而切断了医疗机构与药品营销企业的不正当利益联系，减少了药品耗材的营销环节，显著降低了药品耗材的不合理价格。原有药品耗材等虚高的价格与用量很大程度上是用于弥补原有分配体系中对医院分配的不足，三明把通过集中招标采购节减下来的药品费用用于四个方面：30％用于提高民众的医疗报销水平，20％用于补充医保基金，20％用于调整医疗服务价格，30％用于保障医务人员工资发放，做到医院、医生、患者三满意。

　　3. 成立医保中心，集中财力对公立医院实行医保基金“双打包”制度（医保支付总额预算包干制、C-DRG分组打包收付费）

　　医保既连着“需方”，又牵动“供方”，是规范医疗、医药行为的重要“杠杆”，是推动医改的“主引擎”。 改革前，三明医保在管理上存在横向“制度碎片化”、纵向“体制不顺畅”问题，有8项医保制度分散在4个部门管理，难以通过招采进行控费，难以对公立医院实行总额预算。2013年，三明市成立医保中心，实行“三保合一”理顺医保管理体制。在全国率先将原来县里统筹的城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成市医疗保障基金管理中心，承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能，通过“招采合一”发挥医保机构在药品采购中的主导作用，让“买单”的人“点菜”。此外，针对公立医院的创收逐利动机，三明市在政府合理确定医院年度医疗服务目标的基础上，由医保机构与医院谈判确定年度医保支付预算总额，实行“总额包干、超支自付、结余归己”，激励医院和医生因病施治、合理用药、控制费用、减少浪费，通过实施C-DRG打包收付费改革，避免了人员重复缴费、政府重复补助、患者重复报销等问题。

　　4. 医疗服务价格动态调整，提升医务人员劳动价值，优化医院收入结构

　　改革前，三明市公立医院服务价格执行省物价部门确定的标准，2011年公立医院医药收入中医疗服务性收入（体现医务人员劳务价值的收入）占比仅为18.4%。为了优化医院收入结构，提高医务人员劳动价值，三明市本着“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的总要求，医保部门在结合每月医保基金运行分析的基础上，坚持“四个步骤”、把握“七条原则”对全市医疗服务价格进行动态调整，使医、药、检趋于5∶3∶2的合理比例。2012年以来，三明市先后自主实施9次医疗服务价格调整，动态理顺8421个医疗服务项目价格（含基层医疗机构、重复调整项目），约占价格项目库的93.96%，其中调高6966项、调低1455项，因价格调整等因素转移增加的医疗服务收入达57.39亿元。此外，为保证医药卫生事业的公益性，三明市积极落实政府投入责任。2012年至2020年，三明市的政府卫生健康支出年均增长15.5％，比政府一般预算支出增长幅度高3.5个百分点；2020年卫生健康支出占政府一般预算支出的比重达到11.2％，比全国同期高3.4个百分点。

　　5. 建立新型公立医院薪酬制度（目标收入年薪制，年薪计算工分制）

　　公立医院薪酬制度深刻地影响医务人员的医疗行为。一方面，不恰当的薪酬激励机制会导致大检查、大处方、带金开方等腐败问题；另一方面，医院内部不同科室、岗位医务人员收入分配不合理，导致医院内部在收入分配上存在一定矛盾。为打破人员工资与药品、检查化验、科室创收挂钩的分配模式，遏制医生“开发病人”“制造病人”的创收冲动，三明市建立了新型公立医院薪酬制度。对医院党委书记、院长和总会计师实行考核年薪制。每年由当地党委、政府按照医疗机构的行业特点，并根据医院党委书记、院长和总会计师承担的职能与责任，合理确定其年薪标准，由政府财政发放，切断医院领导与医院经济收益的联系。年终前，由党政有关部门对医院党委书记、院长和总会计师的年度工作绩效进行考核，确定年薪发放数额，体现奖优罚劣。对医院员工实行目标收入年薪制，年薪计算工分制。将原来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量（数量和质量）分配，医护人员年薪以工分制计算，即由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成。每年年初，由政府有关部门根据医院年度医疗服务目标等因素，合理核定医院员工年度工资总额，杜绝医院为增加员工工资而盲目创收，切断医务人员工资与药品耗材、检查化验、床位等收入的直接联系。医院对每个员工按照岗位性质、服务数量、服务质量、医德医风、社会评议等项目，确定不同的计分标准，每天进行考核计分。工资发放实行按月预付、年终按统计计分核定年薪数额。医院党委书记、院长和总会计师的年薪数额，在医院张榜公布，接受全院医务人员和广大民众的监督。医院员工的年薪发放，也在院内采取不同形式公示，体现公开透明，由员工相互监督。

　　（三）建立县乡村一体化的健康共同体，为人民提供全方位全生命周期健康服务，实现强基层的目标，打通以健康为中心的堵点

　　1.以总医院为抓手，下沉医疗资源。医疗资源过度集中在城市地区是全国性问题，三明同样存在医疗资源分布不均衡等问题。对此，三明市在所有县域内整合县、乡、村三级医疗机构，打破横纵向壁垒，把县级综合医院和县级中医院整合为县总医院，保持乡镇卫生院机构性质、承担的职责、人员身份、资产关系和投入机制不变，乡镇卫生院作为总医院分院，由总医院全面接管；总医院各分院（乡镇卫生院）在行政村设立公办卫生所，实现乡村医疗服务一体化；在市区组建紧密型医联体，由市级医疗机构牵头，对市区所属的乡镇卫生院和社区卫生机构进行整合。总医院内部实行人员统一调配、医疗统一管理、业务统一培训、财务统一核算、工资统一发放、设备统一配置、绩效统一考核，真正形成责任、管理、服务、利益共同体，避免上下级医疗机构争人才、抢病源，各自为战，实现医疗资源的下沉。

　　2.坚持基层首诊，调整就医秩序。作为山区地市，三明市有超过60%的常住人口分布在乡（镇）村，基层医疗资源却相对匮乏，基层医疗卫生机构床位数仅占总床位的23.54%，专业技术人员仅占总量的19.39%，资源呈倒挂状态，基层群众难以享受公平可及的公共医疗卫生服务。全生命周期健康服务的首要任务就是保基本，建立健康“守门人”制度，这是对现有医疗卫生服务模式、就医理念、就医秩序的深刻调整，是一项基础性、长远性、系统性的制度设计。而建立健康“守门人”制度就是要坚持基层首诊，其中首先要做的就是在区域性紧密医共体的基础上，提升基层的服务能力和水平，对此三明建立起县带乡、乡带村的管理体制，实现强基层的目标。加强城乡人才交流，组织县医院人员到基层开展医疗服务，培训基层医疗人才。其次，三明市科学确定县、乡、村各级医疗机构的服务范围，核定乡、村医疗机构服务目标责任，以服务目标倒逼基层首诊制度的落实，规范分级诊疗，节约医疗资源，减轻民众负担。

　　3.从以治病为中心转向以人民健康为中心，落实“健康中国”战略。三明市实现医疗服务与健康管理的有机融合，县医院增设公共卫生科，强化健康教育、健康促进、疾病预防、慢性病管理等职能。在医共体内推行医疗与疾控在人员、资源、服务、信息等方面“四个协同”，建立疾病预防、医疗救治、健康管理“三位一体”新机制，实行医保经费、公共卫生经费、人员经费统筹管理使用的新机制，确定健康促进经费从医疗机构的成本中列支，鼓励基层医疗机构用更多的精力，加强健康宣传教育，倡导健康生活方式，组织开展体育活动，规范民众健康管理，提高民众健康水平，将医药卫生事业从以治疗为中心转向以人民健康为中心，探索实现全方位全周期健康服务，落实“健康中国”发展战略。

　　（作者系北京大学国家发展研究院教授、博士生导师，北京大学健康发展研究中心主任。）