2025年全国两会即将召开。一年来，全国卫生健康系统坚决当好贯彻党中央决策部署的执行者、行动派、实干家，推进卫生健康事业和人口高质量发展。一年来，全国卫生健康系统坚持“实干为要”，用不断增强人民群众健康获得感彰显2024年建议提案高质量办理的成效。自今日起，本报开设“建议提案办理·改革回响”专栏，推出系列深度报道，敬请关注。 

　　本报记者 刘嵌玥 

　　“打通院际壁垒推动整体医疗水平高质量发展”“制订出台医院健康管理服务分级标准”“加强双向转诊”“推动更多优质医疗资源下沉基层”……2024年全国两会期间，加快分级诊疗体系建设是多位代表委员关注的重点。记者在采访中发现，国家卫生健康委已将多项建议提案转化为顶层设计和切实行动，进一步增强供给侧改革的针对性、精准性与灵活性，更好地为群众就近提供公平可及、系统连续的医疗卫生服务。 

　　优质资源围着群众转让就医流向更合理 

　　医疗资源区域发展不平衡、城乡差距较大，一直是阻碍分级诊疗体系构建的关键因素。2024年，国家卫生健康委会同国家中医药局、国家疾控局印发《关于进一步健全机制推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉的通知》，明确要求组织城市医院和县级医院分梯次支援乡镇卫生院、乡镇卫生院支援村卫生室，加强人员派驻，开展县乡村巡回医疗，引导优质医疗资源下沉基层。 

　　面对群众就医难、大医院人满为患等难题，山东省青岛市将紧密型医联体建设作为“破题之钥”，探索建立多种模式医联体，推动医联体内机构整合、资源共享、药品统筹、管理同质，持续提升基层诊疗能力，通过优质医疗资源的均衡布局，合理引导患者的就医流向。 

　　在中心城区，青岛市市南区整合区属全部公立医疗卫生机构，包括1家二级中西医结合医院（市南区中西医结合医院）和9个社区卫生服务中心，与青岛大学附属医院合作共建紧密型城市医疗集团，探索建立城市分级诊疗新模式。 

　　“集团内部根据各机构功能定位和实际诊疗能力确定各机构收治病种目录，并根据实际运行情况进行适时调整。”市南区医疗健康集团总院长王琛举例说，将骨科固定物取出术、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术、卒中后康复、心绞痛等符合二级医疗机构收治病种目录的病种，在牵头医院纳入限制收治病种管控；将门诊中需要长期管理的慢性病患者逐步分诊到社区卫生服务中心共管共治，以此逐步形成有序诊疗的就医新局面。 

　　“建好病种分类收治的工作机制后，还需充分考虑居民的就医意愿，让基层能够留住患者、让患者愿意到基层就诊。”王琛表示，下派专家便是给予居民的“定心丸”。该集团通过共管病房的形式，对市南区中西医结合医院病房实行上级医院专家和现主任的“双主任制”管理，专家们带着先进技术、患者资源以及人才培养任务下沉，全面提升该院的诊治能力和救治水平。 

　　王琛说：“最直观的变化体现在，过去市南区中西医结合医院床位使用率不足50%，如今已增长至90%左右，群众对医院的信任感显著增强。” 

　　在偏远县域，青岛市莱西市曾长期被视为“医疗洼地”，是青岛市唯一缺少三级医院的区市，当地5家县级公立医院中仅有3家达到二级医院标准。2022年，莱西市县域内住院量占比仅为67%。鉴于此，该市将全市5家公立医院、16家乡镇卫生院及464个村卫生室整合，组建县域医共体，并由青岛市市立医院整体托管，持续输出品牌、管理和技术。 

　　“我们开展大规模的专家常态化派驻工作，共下沉130余名具有副高级以上职称的专家，医共体内32个重点学科的带头人和科室主任均由派驻专家担任。”青岛市市立医院莱西市医疗集团副总院长侯四川介绍，为了培养更多莱西本土人才，集团启动“雏鹰计划”“精英计划”，针对青年医生，通过师徒双选结对子的方式进行“传帮带”人才培养；针对骨干医生，通过“走出去、请进来”等方式安排他们前往知名医院进行专项进修或参与专项培训。 

　　如今，全腹腔镜下前列腺癌根治性切除术、膝关节单髁置换术、经皮肾镜超声波碎石取石术等越来越多高难度手术在莱西市顺利实施，一步步填补了当地医疗技术的空白。大病重病患者向县域内回流、常见病多发病患者向卫生院回流的趋势日益明显。侯四川指出：“现在当地居民能以二级医院的收费标准得到三级医院的医疗服务，就医负担大大减轻。” 

　　服务串联升级打造系统连续健康服务 

　　医疗服务体系的系统性和连续性，不仅直接关乎患者的就医体验，也深刻影响着医疗服务体系的整体效能。2024年10月，国家卫生健康委发布《关于加强首诊和转诊服务提升医疗服务连续性的通知》，要求落实双向转诊机制，促进医疗服务体系协同。 

　　“此前，医共体内5家县级医院功能有所重叠，‘各自为政’，难以满足当地居民的就医需求。我们立足莱西实际，全面调整优化院区功能定位和学科布局，将功能高度重合的莱西市人民医院与莱西市市立医院整合，将人民医院院区打造成‘龙头’综合医院，将市立医院院区打造成精神、慢病专科医院，并推动其他医院向中医综合、妇幼保健等专业特色化方向发展，实现各医院间错位协同、优势互补。”侯四川介绍。 

　　莱西市正逐步构建起“市—县—镇—村”一体化的整合型医疗卫生服务体系，通过“上下联动”畅通双向转诊“高速路”，建立县域远程影像、远程心电等医疗信息系统，打造医共体中心药房，实现用药目录、药学服务、药品监测、药品采购和药品储备“五统一”，让全市居民基本实现“大病不出县、常见病不出镇、小病不出村”。 

　　医联体模式下，各级医疗卫生机构的紧密协作，让家庭医生在慢性病管理中不再孤军奋战，其背后有了一整个团队的有力支撑和协同发力，推动慢性病管理朝着系统全面的方向优化升级。 

　　根据基层社区患者情况和整体学科发展规划，市南区医疗健康集团选定青岛大学附属医院心血管内科、内分泌与代谢性疾病科、呼吸内科、消化内科、神经内科、护理等专业具有副高级职称的医疗、护理专家，以及市南区中西医结合医院医务人员，网格化下沉到社区卫生服务中心并加入家庭医生团队，为慢性病患者提供筛查、诊断、治疗、康复、预防、健康教育、随访和临床研究一体化的全程疾病管理。 

　　“管理范围不仅是高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病这些纳入国家基本公共卫生服务项目的慢性病，我们还选定乳腺癌、甲状腺疾病、帕金森病、炎症性肠病、肥胖等开展全区慢性病筛查及后续全程管理工作，其中已经共管炎症性肠病患者2000余人、帕金森病患者近5000人。经过规范的一体化管理，疾病进展得到了有效控制，患者对‘疾病有人管’的感受度明显提升，部分疾病形成了初步的临床研究成果。”王琛介绍。 

　　全方位开展管理迈向以健康为中心 

　　不久前，长期处于高压工作状态下的曾先生因高血压病3级，同时伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、脂肪肝、颈椎病、慢性胃炎等来到福建省三明市中西医结合医院住院治疗。该院对曾先生从心理状态到心肺运动功能等各个方面进行全面评估，随后为其制定三个阶段的康复目标，帮助其熟练掌握科学锻炼和运动营养知识，并应用于日常生活，全面提升自身疾病管理能力，彻底纠正不良生活习惯。 

　　3个月后，曾先生身体各项指标有了明显改善，尿酸、体重、腹围、体脂率等指标均下降，情绪也变得更加稳定，还养成了良好的运动和健康饮食习惯。 

　　近年来，三明市中西医结合医院在全市率先开展以“两师两中心”（疾病管理师、健康管理医师，疾病管理中心、健康管理中心）为主要内容的健康管理体系建设，通过构建院前管健康、院中管治疗、院后管康复的一体化健康服务模式，全方位干预健康问题及影响因素，提升居民健康素养，让居民少生病、晚生病、不生大病。曾先生便是该院全方位健康管理的受益者之一。 

　　据了解，健康管理医师和疾病管理师分别由具有10年以上临床资质的医师和具有15年以上护龄的护师担任。这两支被授予新身份的队伍更加注重疾病的预防与控制，擅于运用“药物（含疫苗）、饮食、运动、心理、睡眠、中医非药物疗法”六大处方为患者提供个性化健康管理或疾病管理服务。 

　　三明市中西医结合医院党委书记温立新表示，“两师两中心”的设立构建起了全程健康管理的闭环。在院前健康管理方面，医院针对不同人群设计涵盖健康风险筛查、重大疾病隐患筛查及中医体检等项目的定制化体检套餐，还设有检后门诊，解读报告、识别潜在健康问题并提供专科诊疗服务；患者入院后，按照“入院初始、住院期间、即将出院”3个时间节点，疾病管理师和健康管理医师相继对患者进行全面评估，制订个性化“一病多方”治疗方案并进行针对性健康指导与宣教；患者出院后，健康管理医师安排随访计划，并由疾病管理师执行，跟踪“一病多方”实施情况并协助预约复诊。 

　　“人们自身对疾病的认知，是影响其就医行为的重要因素。”温立新表示，在入院评估中，除了身心情况外，医院还特别设有健商测评和就医期望值评估，对于信心爆棚或情绪低落的患者，通过宣教引导进行就医期望管理，帮助患者树立正确的就医心态，促使医患双方共同朝着“防病”的目标努力，同时也有助于推动形成规范有序的就医格局。 

  如今，“两师两中心”健康管理体系建设已在三明全市铺开，并取得一定成效。三明市高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等慢性病规范管理率逐年提高，到2024年底分别达88.04%、87.54%、97.77%、99.1%，重大慢性病患者过早死亡率从2016年的13.84%下降到目前的11.12%，患者就医体验感和满意度持续提升。