●尤溪记者站 肖 丹 通讯员 郑 蕴 文/图

　　作为国家基本公共卫生服务的核心环节，慢病管理已成为保障人民群众健康的重要抓手。为此，尤溪县创新探索慢性病“分级、分类、分标、分片”管理模式，构建从村级筛查到县级的诊疗、从院中管理到院后随访的全链条、闭环式健康管理机制。截至2024年底，全县高血压与糖尿病患者管理人数自2017年以来实现近乎翻倍增长，管理质效全面提升。2025年11月，尤溪县“四分”管理模式入选“国家基本公共卫生服务15年”典型案例，为县域慢性病防控提供可复制、可推广的实践路径。

　　三级联动 打造慢病防控闭环

　　为破解慢病管理“碎片化”难题，尤溪县构建起县、乡、村三级联动的慢病管理网络，以“专科医生+全科医生+乡村医生”为核心组成慢性病管理服务团队，实行分片包干、责任到人，并通过网格化管理实现县域内慢病管理人群全覆盖。同时，依托“医疗服务云”APP等信息化工具，为患者及家属提供健康教育、用药指导、预约诊疗等全方位服务；逐步形成对高血压、糖尿病、慢阻肺、严重精神障碍、肺结核等重点慢性病“分类管理、分级诊疗、分片包干”的综合服务模式。

　　“当前，我们已经在县级医院设立了高血压、糖尿病、慢阻肺、严重精神障碍、肺结核5个县域慢性病管理中心，主要负责复杂病例诊治、方案制定与基层培训；在乡镇卫生院设立慢性病管理站，由全科医生、公卫医师等组成团队，开展常见慢病诊治、管理，协调转诊以及指导村卫生所工作；村卫生所则依托村医担任慢病管理员，落实基础诊疗、健康监测与随访宣教，由此筑牢慢病管理的基础。”尤溪县总医院副院长詹承朝介绍。

　　为实现对慢性病患者的精准管理，尤溪县对纳入管理的患者建立专项健康档案，根据病情严重程度、指标控制情况等，实行“绿、黄、红”三色动态管理机制。绿标代表患者指标稳定，由村医负责日常随访；黄标代表患者病情波动，由乡镇医生强化干预；红标代表患者病情危重，由县级专家团队制定个性化诊疗方案。

　　“机制的核心在于根据患者病情变化及指标控制情况，可实时上调或下调其颜色标识。这不仅实现了患者状态的直观可视化，更有助于在县、乡、村三级间实现精准转诊，从而构建起‘风险识别-分级干预-动态调整’的闭环管理链条，大幅提升慢病管理效率。”詹承朝说。

　　智慧赋能

　　提升慢病管理效能

　　为推动慢性病管理向信息化、智能化深度融合发展，尤溪县加强数智技术应用，研发了“慢性病一体化管理系统”平台，通过系统可以整合居民健康电子档案、诊疗记录、体检信息以及基本公共卫生服务数据，为居民建立健康数字身份，实现全县健康数据的实时共享与互联互通。

　　50岁的赵女士患高血压超过10年，是重点随访对象。11月26日，尤溪县总医院高血压病管理中心护士长周晓芳通过慢性病一体化管理系统，发现赵女士连续2次新增高血压随访结果均为“控制不满意”，当即通过电话对其进行健康指导：“您最近需要每天监测血压，若多次测量结果都偏高，请及时到县总医院复诊。降压药必须每天按时吃，日常饮食要注意低盐少油……”

　　“慢性病一体化管理系统能实时标记并预警患者的健康风险，有助于我们及时掌握血压、血糖指标异常的患者情况，从而提供主动干预与服务。”周晓芳说。

　　对于病情持续不稳定的患者，乡、村医疗机构会及时将其转诊至上级医院。患者住院期间，由医护人员开展健康教育、饮食指导等院中管理；出院时，医生会开具包含药物、饮食、运动等内容的“六大处方”，并设置随访排期；县级疾病管理中心则按照排期进行电话随访，主动为患者预约复诊号源。由此形成“院前-院中-院后”全流程闭环管理，实现患者从发现、干预到随访的系统化健康管理。

　　资源下沉

　　激活基层医疗动能

　　为提升基层慢病管理效率，今年9月，尤溪县总医院西城分院慢性病一体化门诊正式启用，通过整合就诊、取药、结算、随访和体检等环节，形成“一站式”服务闭环。

　　11月27日，在门诊处，医护人员为患者林仙琼进行了血压、血糖、口腔等项目的健康检查。随后，医生根据检查结果，结合其健康状况，从饮食、运动、精神等方面提供了“六大处方”健康指导。

　　“我患有高血压2年多了，平时都在村卫生所拿药、做随访。今天来镇里办事，就顺道来镇卫生院做检查，还签约了今年的家庭医生服务协议。”年过半百的林仙琼说，“现在健康有专人管，心里很踏实。而且，参与随访还能累积积分，可兑换抽纸、脸盆等物品。”

　　通过推行“村级挂包团队+网格化管理”模式，西城分院慢病管理中心可为县总医院下转及村级上转的慢病患者提供诊疗服务。同时，依托“健康积分”兑换礼品机制，引导患者主动参与随访、健康教育活动。针对高龄、失能、重病等行动不便的患者，中心还提供上门随访和入户体检服务，切实解决特殊群体的就医难题。

　　在西城镇玉池村，73岁的郑春玉患高血压多年，因出行不便，今年以来一直未能到镇卫生院体检。了解到这一情况后，村级挂包团队携带心电图机等设备，上门为她完成了健康检查。

　　“日常，通过慢性病一体化管理系统和居民健康数字身份，我能快速调阅患者完整的健康档案，从而精准进行随访、用药指导。”玉池村卫生所村医叶容贞说，“遇到血压等指标控制不稳、病情波动较大的患者，还能通过系统直接向上级医院发起转诊，实现高效衔接。”